24點皮內注射技術在樹突狀細胞疫苗腫瘤治療中的應用及護理

李 敬 尹曉東 簡國艷 樊雨翔

（天津市人民醫院，天津 300121）

樹突狀細胞（Dendritic cells，DC）是體內最強的抗原提呈細胞［1］。正常狀況下體內DC數量很少，低于外周血單核細胞的1%，主要以不成熟狀態分布在外周組織中。不成熟DC可對外來異物進行攝取、處理、加工。同時，在存在炎性刺激等情況下，DC分化成熟并遷移至外周淋巴結。將抗原信息以主要組織相容性抗原復合物 （Major histocompatibility complex，MHC）的方式提呈給初始T細胞，使其致敏為抗原特異性T細胞。我院在進行腫瘤患者DC疫苗治療時，采用國內外普遍認可的雙側腹股溝24點皮內注射技術，將107/4 mL的DC疫苗回輸患者體內，取得了較為滿意的結果?，F總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月我院生物治療中心接受DC疫苗治療的惡性腫瘤患者共58例，男32例，女26例，年齡47～82歲，平均62歲。DC疫苗107/4 mL，每周1次，連續3周雙側腹股溝處皮內注射，共174例次。

1.2 方法 DC疫苗分別放入兩支2 mL一次性注射器中，每支含DC疫苗的細胞數量為0.5×107，體積為2 mL；為減少注射時對活細胞可能造成的損傷，選擇8號針頭以替代常規皮內注射使用的4.5或5號針頭。做皮內注射前，詳細詢問患者有無過敏史，用2 mL一次性注射器及8號針頭，抽取DC疫苗藥液2 mL，2支，排盡空氣。選擇大腿內側靠近腹股溝處，按皮內注射消毒法常規消毒皮膚。左手繃緊皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，與皮膚呈5～15°刺入皮內，待針頭斜面進入皮內后，放平注射器，注入藥液0.1～0.2 mL，使局部形成一圓形隆起的皮丘，皮膚變白，毛孔變大。 注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按揉。重復操作，單側12點；雙側同時共24點，表盤式注射，直徑10 cm，通常各點注射不是嚴格等量的；注射結束后，清理用物，按時觀察反應，囑患者臥床休息1～2 h。

1.3 結果 在多點皮內注射的174例次中，3例次因穿破皮膚導致失敗，15例次因操作不熟練導致分布不均勻未成表盤式排列，2例因患者中途拒絕改為靜脈回輸，其余均順利完成治療。

2 護理

2.1 注射前 皮內注射前訪視患者，告知本科室已熟練掌握此項技術，經上千例臨床病例實際操作積累了豐富的經驗，解釋皮內注射的具體操作方法和臨床意義及其與靜脈注射的區別，如實介紹在既往治療患者中出現的常見副作用以及應對處理方法，消除患者的懷疑及恐懼心理，并告知患者在皮內注射過程中如實在不能忍受皮內注射的疼痛，可以隨時放棄并選擇靜脈注射途徑，取得患者最大程度的配合。對有心臟等合并癥等患者，進行心電監護，注意血壓、心率、呼吸頻率及體溫的變化，必要時可給予吸氧及遵囑給予藥物治療。如本文病例之一的82歲老年患者，注射前為其詳細解釋皮內注射方式下DC細胞直接進入免疫系統發揮作用，與傳統的靜脈注射需流經血液系統有所區別，經過細心教導，患者表示理解并愿意接受治療。注射時，向患者展示麻藥，由于患者皮膚薄且明顯緊張，采取淺進針方式并同時進行撫慰，患者自述痛感不明顯。患者于第五次回輸后晚間發熱，體溫38-38.5℃，采取物理降溫后緩解，未使用其他藥物，無其他過敏反應，自述食欲好轉，甲床（指甲）由凹陷變為飽滿。

2.2 注射中 皮內注射過程中戴好口罩、帽子，戴無菌手套嚴格無菌操作；按照輸血常規方法對所注射的DC疫苗與患者身份核對無誤后行皮內注射，先與患者做簡單語言交流安撫，講明皮內注射的重要性，減輕患者對皮內注射疼痛的恐懼，待患者心情平靜后再進行皮內注射，操作中觀察患者有無不適，詢問患者的感受，并鼓勵患者堅持；注射結束后，棉簽按壓止血，再次消毒穿刺點，外貼無菌輸液貼。如患者不能進行正常皮內注射，可改為靜脈注射。

2.3 注射后 注射結束后，留患者觀察1 h，患者無不適主訴則治療結束。再次強調可能會出現的全身發熱，局部紅腫，過敏性皮疹以及簡單的處理方法，囑下次注射時間，并留相關醫生和護士的電話，備用。皮內注射后3天內，每天1次電話隨訪。

3 體會

3.1 DC疫苗注射途徑對誘導全身性免疫應答意義重大。長期以來靜脈途徑一直是DC疫苗回輸的主要途徑，但由于靜脈回輸的DC可能在肝、脾等處被破壞，極少數能接觸二級淋巴組織的初始T細胞，使得免疫治療效果下降。因此在DC疫苗臨床應用中，患者體內僅表達出低水平的腫瘤抗原特異性免疫反應，因而總的臨床效果不滿意。

3.2 皮內注射法是將小量藥液注入表皮與真皮之間的方法。注射量小，一般不超過0.2 mL。主要用于藥物過敏試驗，預防注射等。采用雙側腹股溝24點皮內注射技術是國內外公認的DC疫苗皮內注射方法，可以使DC疫苗發揮最大的療效。疼痛問題沒有針對性的解決方法。DC疫苗多點皮內注射副作用可出現在操作過程中或者在72 h內，常見發熱，體溫在38℃左右，一般發生在注射后 5～6 h，無需特殊處理，8～12 h可自行緩解。

雙側腹股溝24點皮內注射技術將107/4 mL的DC疫苗回輸患者體內，操作中觀察患者有無不適，并鼓勵患者堅持；注射結束后，棉簽按壓止血，再次消毒穿刺點，外貼無菌輸液貼。如不能進行正常皮內注射，可改為靜脈注射。

〔1〕Kim BR,Yang EK,Kim DY,et al.Generation of anti-tumour immune response using dendritic cells pulsed with carbonic anhydrase IX-Acinetobacter baumannii outer membrane protein A fusion proteins against renal cell carcinoma[J].Clin Exp Immunol，2012，167（1）：73-83.