137例超聲引導經皮肝膽道引流術術后并發癥的原因分析及護理

趙殿銀 權 月 劉勝娟 郭新顏

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

超聲引導下經皮肝膽道引流術（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage，PTBD）作為梗阻性黃疸的姑息性治療方法［1］，可有效解除膽管梗阻,減輕癥狀。但PTBD操作過程中也會受到各種因素的影響而引發并發癥，嚴重者可導致患者死亡。我院曾對753例梗阻性黃疸患者進行超聲引導下PTBD治療，現對本組患者所出現并發癥的原因分析及護理體會報告如下。

1 臨床

1.1 一般資料 753例膽道梗阻患者，男456例，女297例，年齡39～85歲。平均年齡56.3歲。其中胰腺癌173例，膽管癌271例，肝癌105例，膽囊癌81例，壺腹周圍癌86例，膽道的良性病變37例。

1.2 置管方法 患者取平臥位或左側臥位，常規消毒，2%的利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針在實時超聲監測下經皮經肝穿刺進入膽管，采用Seldinger方法置入8F Pigtail膽道外引流管，有膽汁引出后收緊引流管尖端的牽引線并固定。

1.3 置管及并發癥的情況 本組共行791例次的PTBD治療，一次穿刺置管成功781例次，成功率98.7%，二次穿刺置管成功8例次，2例置管失敗。發生并發癥137例發生率17.32%，其中9例為嚴重并發癥，包括膽道內出血4例；急性膽管炎2例，敗血癥1例，腹腔膽汁漏2例；一般并發癥94例，包括血性膽汁56例，治療中出現上腹部不適、惡心、大汗38例；帶管后期（稱遠期并發癥）引流管堵塞21例及引流管脫落13例。因操作時損傷門靜脈死亡1例。

2 原因分析及護理

2.1 出血

2.1.1 原因 本組4例患者在穿刺后，引流管引出鮮紅血性液。立即行B超檢查，聲像圖上表現為原透聲好的膽管內突然出現霧狀高回聲，并在X線下行膽道造影見膽道與門靜脈相通，形成膽道-門靜脈瘺。分析膽道內出血主要原因是穿刺損傷與膽管并行的門靜脈［2］，或因已置入膽管內的引流管在收緊引流管尖端的牽引線時，管的尖端呈豬尾卷曲過程中損傷門靜脈而并發出血。

2.1.2 護理 出現膽道出血后立即通知醫生并遵醫囑關閉引流管，行B超檢查查找出血原因。建立靜脈通道并嚴密觀察生命體征及腹部體征變化，給予補液、止血治療。在X線下行膽道造影更換較粗引流管或調整引流管位置進行壓迫而達到止血目的。本組3例患者均經更換較粗引流管進行壓迫達到了止血目的。1例患者雖然更換較粗引流管，膽道沖洗，補液、止血等積極的保守治療，但終因膽道內凝血塊無法清除，引流不暢，黃疸持續加重且并發感染而死亡。

2.2 膽道感染

2.2.1 原因 本組2例患者均在治療后24 h內出現高熱、寒戰，并發急性膽管炎。其中1例穿刺造成膽管壁小血管的損傷，引流管引出為血性膽汁。另1例穿刺損傷門靜脈造成膽道內出血，凝血塊堵塞引流管使膽汁引流不暢，感染嚴重導致敗血癥。PTBD治療過程中采集的膽汁標本大約有60%的患者有細菌生長［3］。另外，膽道內出血更易引起感染，一方面是因為血液是細菌生長很好的培養基，另一方面凝血塊堵塞引流管，引流不暢而繼發感染。

2.2.2 護理 PTBD治療后膽道感染主要為急性膽管炎的表現，本組1例患者感染嚴重導致敗血癥，體溫39.8℃，脈搏100～116 次/分，血壓 86/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出現感染性休克。嚴密觀察患者生命體征變化并遵醫囑給予抗休克治療，同時給予抗生素治療。嚴密觀察引流液的顏色、性質及量的變化，根據引流液性質，定時擠壓引流管，保持引流通暢。1例患者引出血性膽汁較粘稠，通過擠壓引流管保持引流通暢后逐漸好轉；另1例由于膽道出血引流管堵塞，膽道感染較重引起敗血癥，經過用生理鹽水疏通引流管，積極的支持治療后得到控制。

2.3 腹腔內膽汁漏

2.3.1 原因 本組2例患者均在置管近期過度牽拉造成引流管脫落使膽汁漏入腹腔。1例患者由于床上活動過度牽拉導致脫管，另1例術后躁動致脫管。患者表現為腹部壓痛、無反跳痛及肌緊張。

2.3.2 護理 妥善固定引流管，體外引流管用單環式無菌粘膠帶固定于同側腰部的腋后線處，在患者活動或更換體位時不易滑脫。對躁動患者應給予適當約束。向患者講解預防脫管方法，避免突然劇烈咳嗽及右臂高舉等動作，以防膈肌上移使引流管移位造成內脫管。本組2例引流管脫落患者其中1例立即再次行PTBD治療降低膽道壓力，減少膽汁的外漏，同時給予有效半坐位、抗感染、對癥治療，觀察患者腹部體征及體溫等變化。另1例因膽道壓力低未能再次行PTBD，經保守治療后好轉。通過積極治療2例患者腹部癥狀均得到有效控制。發生在遠期（置管1個月以后）13例引流管脫落患者引流管周圍已形成竇道，未形成膽汁性腹膜炎。

隨著介入性超聲技術的不斷發展，超聲引導下PTBD技術也日趨成熟，其安全性、有效性越來越得到認可。術后密切觀察患者生命體征，保持引流管通暢，嚴密觀察引流液的顏色、性質及量，早期發現并發癥及時治療是保證患者安全的重要措施。

〔1〕石力，田伏洲，蔡忠紅，等.B超引導下經皮經肝膽管穿刺置管引流 2 156 例經驗總結[J].外科理論與實踐，2007，12（4）:380－381.

〔2〕李智崗，李順宗，黃景香,等.惡性梗阻性黃疸介入治療并發癥分析及其防治的探討[J].實用放射學雜志，2007，23（10）：1371-1374.

〔3〕經翔，杜智，王毅軍，等.超聲引導經皮經肝膽管引流術并發癥分析[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（8）：600-602.