顱腦損傷后持續性植物狀態患者的康復護理

徐偉 楊鑫

（天津市環湖醫院，天津 300060）

持續性植物狀態（Persistent vegetative state，PVS）是具有周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認知或能夠對外界的事情或刺激所表達出的有意識的情感、行為反應的證據。致病原因以顱腦損傷和腦血管病為最多，外傷性PVS的發病率約占重型顱腦損傷的10%［1］。植物狀態持續時間越長，意識恢復的可能性越小，預后越差。對顱腦損傷的患者進行康復護理及功能訓練，最大限度地恢復肢體功能、減少殘疾、提高生活自理能力，預防并發癥的發生，使患者早日回歸社會［2］。本文在傷后早期手術治療及亞低溫等治療的基礎上，施予綜合性康復護理來促進意識恢復及改善預后。

1 臨床資料

本組顱腦損傷患者30例，男22例，女8例，平均年齡（38.4±17.3）歲。根據 PVS 診斷標準（2001，南京）［3］診斷為持續性植物狀態，病程1～6個月；符合康復護理的條件即生命體征平穩，血壓控制良好；無嚴重的并發癥如心衰，嚴重肺感染。用 PVS 量表評定［4］，30 例患者 PVS 評分為（1.73±0.22）分。

2 康復護理方法

2.1 良肢位擺放 患側臥位是所有體位中最重要的體位。由于患側臥位，增加了對患側的知覺刺激輸入，并使整個患側拉長，從而減少痙攣?；紓扰P位時頭部有良好的支持，在上頸段屈曲而不是使其后伸。軀干稍向后旋轉，后背用枕頭穩固支持。患側上肢前伸，前臂旋后，腕背伸。肩胛骨前伸。下肢呈邁步位，健腿髖膝關節屈曲并有枕頭在下面支持，同時也用枕頭使偏癱側腿保持在伸髖，稍屈膝的體位。健側臥位時頭應有良好的支持，患側上肢用枕頭支持在患者的的前面，上舉約100°?；紓认轮蚯扒y屈膝并用枕頭支持注意足不能內翻懸在枕頭邊緣，健側上下肢放在舒適的體位上。仰臥位時在兩側肩部及上臂下方墊一長枕，保持肩關節充分前伸，肘關節伸展和腕關節背伸，預防肩關節脫位、肘關節屈曲、肩手綜合征等；兩側臀及大腿下方墊一長枕，防止髖關節外旋；膝下墊小枕，防止膝關節過伸；雙足成中立位。以上三種臥位交替進行，翻身時間以每1～2 h 1次為宜。同時注意床單的清潔、平整、無渣屑，防止骶尾部、足跟外側、外踝等處壓瘡。

2.2 多種感覺刺激 在進行常規護理和治療時大聲呼喚患者的名字，讓患者多聽音樂、故事等給予聽覺刺激。視覺刺激時應用變化的五彩燈光的手電筒刺激患者眼部，讓患者多看電視等。應用明顯刺激性味道的香料、食物等刺激嗅覺。采用脈沖電流穴位刺激觸覺?？焖倥拇虮砻嫫つw，按壓患者的框上神經，人中等穴位進行痛覺刺激。治療頻次是每次30 min，每天1次，20次為一療程，休息3～5天后繼續下一療程。

2.3 床旁電療

2.3.1 電刺激促醒治療 采用低頻調制中頻電間調波，調頻30～100 Hz，調幅 50%～100%，電流量 0.1～0.3 mA/cm2，電極放置于雙側正中神經，雙足底或小腦頂核等反射區，每日1次，每次20 min，15次為一療程，休息7天后繼續下一療程。

2.3.2 領區鈣離子直流電導入 通過植物神經反射影響腦高級中樞。每日1次，每次20 min，15次為一療程，休息7天后繼續下一療程。

2.3.3 腦反射治療 有頭部和肢體兩種導入點。頭部導入點為雙側眶上孔及眶下緣與鼻翼交匯點，產生中樞神經及全身性效應。肢體導入點為沿肢體長軸平行，取感覺點和相應神經根處，產生周圍神經及局部效應。每日1次，每次30 min，20次為一療程，休息10天后繼續下一療程。

2.4 床旁站立床訓練 應用斜床可幫助患者獲得垂直感，重獲對抗重力肌的控制，重獲血壓的自身調節，改善立位平衡和克服直立性低血壓。從30°角、5 min開始，每日增加起立床的角度約10°、延長站立時間約 5～10 min，兩項交替增長，一般可在10日內達到80°，上、下午各1次，每次 20～30 min。

2.5 認知言語護理訓練 包括在患者意識恢復過程中采取的認知功能（包括注意力，記憶力，邏輯思維能力等）訓練；言語訓練（包括呼吸，發音，聽理解等）。

2.6 大小便的訓練 積極訓練患者養成定時排尿排便的習慣，預防尿路感染和大便干燥。

2.7 心理疏導 囑患者的親人跟患者講述過去發生的事情或者用錄音機播放患者熟悉的故事，每日累計時間不少于2 h。護士每天給患者梳洗，口腔護理時跟患者進行溝通和心理疏導，耐心關懷。

3 結果

經過綜合康復護理的患者PVS評分（5.5±0.28）分，與康復護理前相比有明顯的效果（t=12.32，P＜0.05）。

4 體會

康復護理是在康復醫學理論指導下，圍繞全面康復的目標，護理人員緊密配合康復醫師及其他康復專業，從護理角度幫助康復對象，將其被動接受他人護理轉變為自我護理的動態過程。

綜合康復護理的理論基礎是因為PVS雖然是一種特殊類型的意識障礙（大腦皮質無功能），但由于PVS患者的聽、視、觸覺傳導正常，所以可以運用多種不同方法的刺激來促使患者意識恢復，在護理過程中不斷變換刺激方法來幫助患者恢復意識水平。目前，意識障礙促醒的方法主要是綜合促醒康復［4］；康復肢體訓練對大腦的可塑性，無論是動物實驗還是臨床觀察都會發現腦損傷后喪失的腦功能可以有某種程度的恢復，所以早期的康復肢體訓練對患者的意識恢復起到至關重要的作用［5］，所以康復護理人員積極配合康復功能訓練也至關重要。

綜合康復護理對于預防并發癥也有顯著的效果，培養定時排便排尿習慣，對于預防泌尿系統的感染起到了積極的作用。床旁的運動，站立床的訓練有助于長期臥床的患者預防墜積性肺炎、壓瘡等，本組患者沒有出現肺感染和壓瘡。

〔1〕 沈威，倪瑩瑩，李立娜.持續性植物狀態的綜合促醒康復治療[J].中國療養醫學，2010，19（7）：618-621.

〔2〕 張雪琴，沈鉞.顱腦損傷患者肢體功能的康復護理[J].天津護理，2011，19（3）：176-177.

〔3〕 王培東，王義堂，張緒中.昏迷與植物狀態診斷治療學[M].北京：人民衛生出版社，2008：236-238.

〔4〕 石鳳英.康復護理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008：22-23.

〔5〕 吳東宇.重癥顱腦損傷的康復[J].中國康復醫學雜志，2011，26（5）：404-405.