難產產婦心理問題和干預措施

顧梅蕾 陳改婷 鮑鶴玫

（1.北京市豐臺區解放軍第三〇二醫院，北京 100039；2.河北邯鄲市中心醫院）

難產又稱異常分娩是指影響分娩的產力、產道、胎兒及精神心理因素發生異常，或者四個因素間不能相互適應，而使分娩進展受到阻礙［1］。當前產科工作的重點是一旦出現難產怎樣處理，而不是早期使用非醫療方法預防、發現難產。難產也是常見的剖宮產的原因。因此，早期識別和干預因精神心理因素導致的難產，是促進母嬰舒適，降低剖宮產率的重要措施。

1 研究背景

Penny Simkin和Ruth Anchet首次介紹了情感難產的概念以及如何導致分娩并發癥的原理，同時也提供了簡單有效的護理措施來改善這些問題。他們將情感難產定義為，因精神心理因素發生異常使機體兒茶酚胺分泌過多，產時子宮和胎盤的血液循環減少，最終導致無效宮縮、產程異常［2］。國內只是將精神心理因素作為決定分娩的四因素之一，并無系統研究和完整的理論基礎。資料顯示，95%的女性在分娩過程中會產生強烈的恐懼感、孤獨感，宮縮疼痛也使她們痛苦［3］。近10年來中國剖宮產率逐年上升，因社會因素行剖宮產比率上升到前三位，其原因主要是心理因素，懼怕產痛［4］。

2 難產的心理生理學因素

Michel Odent在20世紀60年代提出假設，如果產婦以“哺乳動物的方式”分娩，產程進展可能會更順利。人類大腦受到過度刺激后會抑制產程進展，因為產程涉及內分泌系統與大腦原始部分的協調。Odent主張改變現代的產科設施和護理方式，盡量減少對大腦皮層的刺激。哺乳動物即將分娩時常會尋求舒適、安全、隱蔽、燈光昏暗的空間。今天的產科設施，如明亮的燈光、陌生人、接連不斷的問題、不熟悉的場景和聲音等，頻繁地刺激產婦的大腦，原始大腦最佳運作功能受到抑制而導致難產。當機體遭遇危險、恐懼、焦慮或其他形式的不良刺激時，產婦的應激反應可使產程減慢。現已證實，產婦的這種心理變化會使機體產生一系列變化，如心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露下降受阻、產程延長、同時也促使產婦神經內分泌發生變化，交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，最終導致胎兒缺血缺氧，胎兒窘迫［2］。

3 難產的心理評估

3.1 對產婦心理的評估［5］

3.1.1 評估方式 評估產婦情感狀態的最好方式是詢問產婦的感受：“剛才宮縮時你感覺怎樣？”，通過具體的問題可以得知產婦的困擾和擔心，而不是僅僅通過觀察來評估。宮縮時，發出聲音和行動的產婦能表達釋放出自己的感受，這些產婦可能感覺更好；助產士需要與產婦主動交流，詢問其感受，對保持平靜無聲的產婦須格外關注。

3.1.2 評估時機 在潛伏期的宮縮間歇，通過詢問產婦的感受來評估產婦的情感狀態、情感需求以及她是否能很好的應對，或是否存在焦慮，這些將有助于產婦身邊的助產士和家人為她提供恰當的情感支持。研究發現，潛伏期有心理壓力的產婦，滯產與胎兒宮內窘迫的發生率及相關干預措施都會增加。潛伏期是精神心理因素導致產程異常的決定性階段。

3.2 對產婦應對能力的評估［2］

3.2.1 產婦應對觀點的發展 產婦應對觀點是產科醫務人員對于產婦在產程中行為舉止正常與否的判斷。根據Michel Odent的研究，頻繁不斷地干擾和陌生環境很難或不可能使產婦精神或身體放松、“關閉”大腦皮層、發動分娩本能。20世紀40年代分娩教育項目首次在西方出現，當時對產婦強大的分娩本能和多感官的應對方式知之甚少，產程中產婦沉默無聲或不動就是“應對良好”，看護者也常常力圖使產婦平靜下來。而現在我們鼓勵運動、慢舞和有節奏的發聲，能有效地減輕產婦疼痛和壓力。

3.2.2 第一產程應對要素 包括放松 （Relaxation）、節奏（Rhythm）和習慣行為（Ritual）三要素，簡稱 3R。

3.2.2.1 節奏 節奏是應對方式的基本要素。有節奏地呼吸、發聲、搖擺、輕拍、自我安慰，甚至有韻律的精神活動，如：宮縮時計數呼吸、重復頌詞、大聲或低聲唱歌，這些都是產婦可以使用的應對技術。當產婦沒有擔心害怕、未受到干擾和行為限制時，這些應對行為會自然地顯現出來。產婦能夠本能地、自發地、有節奏地應對。

3.2.2.2 放松和習慣行為 習慣行為是指連續的同一節奏行為，常涉及其他人（陪伴者、導樂或其他人）。產婦希望這些陪伴者在每次宮縮時繼續提供按摩，增進舒適。他們可以擁抱、輕撫或搖擺產婦，和著產婦的呻吟或節奏與產婦說話，幫助產婦找回節奏感。

3.2.3 第二產程應對要素 當胎頭下降進入陰道后，產婦的自發性強烈用力欲望釋放時，骨盆底肌肉放松，產婦開始嘗試控制自己的產程，此時3R就不再適用了。助產士的職責是盡可能不打擾產婦，繼續監護產婦和胎兒的狀況，給予其所需的鼓勵和安慰，并盡可能容忍和支持產婦的本能行為。產婦的哼哼聲（甚至是宮縮時的吼叫）、本能欲望下的自發性用力、用力間歇期渴望呼吸、尋找舒適體位等，都是產婦“應對良好”的表現。

4 難產的心理誘發因素及識別

4.1 第一產程誘發難產的心理因素［2］產婦的情感狀態常常與其以往的經歷相關，如：難產史，兒童期遭受身體、性、情感的虐待，家庭不和，擔心當前嚴重的健康問題，家庭暴力，文化因素，母親的不良分娩史以及其對分娩的認知等。

4.1.1 活躍期心理困擾的識別［2］產婦表達或顯出恐懼或焦慮，缺乏應對宮縮的節奏和習慣行為，對中等強度的宮縮或檢查反應強烈，肌肉高度緊張，對工作人員的要求過分、不信任、憤怒或不滿，對看護者的行為表現出強烈的控制欲望，極度痛苦、身體翻滾、恐慌、尖叫、對有益的建議表示懷疑。

4.1.2 處理 助產士應盡可能詳細地了解產婦的一般情況、身體健康狀況、家庭狀況、孕產史及其對分娩的認知程度，給予產婦充分的關注。通過詢問、觀察等方式幫助產婦表達自己的焦慮。及時識別并提供建議，如：鼓勵產婦站立、多活動，利用一切可利用的支持資源，照顧關懷產婦。

4.2 第二產程誘發難產的心理因素［2］產婦疲勞，有性虐待史，擔心不能勝任母親角色，擔心孩子的健康，向陌生人暴露會陰的羞愧感，前次分娩時于第二產程行剖宮產，產程中對產婦照顧不周等。

4.2.1 第二產程心理困擾的識別［2］產婦口述和面露擔心，喊叫或驚慌，會陰部緊繃、分散性用力、不能使骨盆底放松，祈求將嬰兒拿出來或“敲打著”請求使用藥物，對看護者的建議拒絕采納。

4.2.2 處理 給予產婦時間，使其適應第二產程強烈的感覺和情感體驗，防止操之過急，看護者不要提高聲音督促產婦用力。鼓勵產婦表達其感受，承認并證實她的擔心，給予適當的安慰、鼓勵，介紹產程進展，提供恰當的信息（如：拉出大便很正常等），嘗試讓產婦在坐便椅上用力。不提倡遵循產程進展速度和使看護者便利的原則進行干預，如：過早用力、不活動、仰臥位和時間限制。

5 心理支持的干預措施

5.1 提供舒適的感官刺激

5.1.1 提供舒適的分娩環境 分娩區的環境力求簡潔、舒適、安全、溫度適宜，光線柔和。減少刺激性聲音，如：大聲說話、關門聲、胎心監護等儀器的聲響。提供一個私密的、沒有約束的環境，避免不必要的工作人員進入房間。

5.1.2 音樂干預 音樂療法的作用原理是分散患者的注意力［6］，使血液中的內咖肽含量增加，具有明顯的降低疼痛的作用［7］。隨著音樂，患者可循入自身熟悉而舒適的心境。建議使用流暢舒緩、情感平和、低調弦樂或低音銅管演奏樂曲，每分鐘60～80 拍，音量約 60 dB［8］。 彭茹鳳［9］等的研究證實，音樂療法配合長強穴按壓有利于縮短產程時間，提高自然分娩率，是一種簡單、有效的護理方法。

5.2 激勵式分娩

5.2.1 原理 激勵式分娩機制是通過激勵使產婦始終處于高度興奮狀態，大腦皮層的廣泛興奮不僅能增加腎上腺皮質激素、甲狀腺激素的分泌，升高血糖，增強機體應激能力，同時能促進內源性垂體后葉催產素的脈沖釋放，增加子宮平滑肌細胞內鉀離子的濃度，增強興奮—收縮偶聯，增加產力［10］。

5.2.2 干預措施 進入產程后，針對產婦特定的生理及心理狀況進行有效的宣教、指導和情感支持，使產婦對分娩充滿信心。導樂或助產士在整個產程采用持續性生理、心理、體力支持，激發產婦自然分娩的信心，應用按摩、指壓、呼吸減輕產痛，通過心理假慰滿足產婦對產程進展是否順利的強烈關注［11］。尤其在第二產程，相對限制產程時間，能使產婦大腦處于興奮狀態，注意力高度集中，主觀上感到疼痛減輕，產力倍增，能在預 定時間內 結束分娩［12，13］。

5.3 Doula陪伴分娩 由美國醫生克勞斯（MKlaus）倡導，是指由經驗豐富的助產士在產前、產中、產后陪伴產婦，給予經驗上的交流，心理上的安慰，情感上的支持，生理上的幫助，幫助產婦在分娩過程中控制焦慮和恐懼心理，同時能降低兒茶酚胺的分泌和增加縮宮素的分泌，實現舒適的分娩過程［14］。

5.4 催眠分娩術 通過培訓矯正深植于產婦頭腦里分娩疼痛的認知，把分娩疼痛觀念轉變為分娩舒適。調整心態，改變思維，對內心世界進行治療，常涉及大量心理和心靈治療方面的內容，運用催眠和心理干預來減輕分娩的痛苦，不僅提高了自然分娩率，而且能夠減少產傷，是近年來開展的分娩鎮痛新技術［15］。

6 展望

精神心理因素引發的難產與分娩疼痛有直接聯系，產痛是每一個產婦一生中經歷的最劇烈的疼痛［16］。分娩疼痛產生的不良情緒和待產的疲勞又影響產婦的痛域，使產婦對宮縮疼痛更加敏感［17］。產科醫生、助產士的態度是影響分娩鎮痛率的關鍵因素［18］。應充分發揮連續性助產服務的作用，加強產前宣教，使產婦了解分娩及減輕分娩疼痛的有關知識，教會產婦正確評估分娩疼痛，學會使用放松技巧進行呼吸訓練，有助于減輕分娩疼痛。另外盡可能獲得全面的社會支持，特別是尋求周圍重要成員，如丈夫的情感支持也很重要［19］。

以上討論的舒適性措施是助產士應該掌握，并且可以在臨床廣泛運用的緩解產痛方法。除此之外，還有經皮電神經刺激儀（TENS）、芳香療法、冷療與熱療、水療、分娩球、體位管理和運動等非藥物鎮痛方法，由于其創傷小、無藥物副反應而受到青睞，在產科界逐漸成為研究熱點［20］。讓每一個產婦都能經歷愉快而健康的分娩過程，讓分娩回歸自然，實行人性化分娩是國際圍產服務發展的方向。

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