PICC 患者出院后導管的自我管理進展

蔣晶紅

（天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 （Peri-pherally inserted central catheter，PICC）是經貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺，置入中心靜脈導管，使導管尖端位于上腔靜脈的一種安全、有效的靜脈輸液方法。用于中長期化學治療、胃腸外營養輸注或輸入特殊藥物。國外資料報道PICC導管可留置 2年［1］。帶管期間如何做好導管的自我管理，是PICC患者面臨的嚴峻問題。基于Orem的自理理論，讓患者帶管回家，教會患者在院外對導管的管理已成為趨勢［2］。通過總結、分析、提出改進措施，現對PICC患者出院后自我管理進展綜述如下。

1 自我管理的概念

護理的最終目的是發揮患者的潛能，恢復其自我護理能力，進行自我護理［3］。自我管理是指通過患者的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［4］。 美國護理專家 Orem［4］認為，個人對維護自己的健康負有直接的責任，保持良好的健康狀態首先要靠自己的努力，個人完全可以通過自我管理來達到保持健康、疾病治療和康復的目的。自我管理的三大任務是日常生活管理、疾病醫學管理和情緒認知管理［5］，一般情況下，人們有能力進行自我管理。當患病或遇不利情形時，自理能力就不能滿足治療性的需要而產生自護不足，此時需要護士合理應用完全補償系統、支持教育系統，這種外界的幫助與支持為自我護理創造了條件。

2 留置PICC回家自我管理的優點

2.1 滿足患者回歸社會的需求。通過開展出院患者滿意度問卷調查，90%的患者能掌握護理方法，進行自我維護導管。順利完成從患者到正常人的角色轉變，有利于其身心康復，提高生命質量。

2.2 PICC導管價格相對昂貴，對于多次進行化療的腫瘤患者，如果每次出院時拔管，下次化療時重新穿刺置管，會造成醫療資源的浪費。且患者治療周期長、思想壓力大、經濟負擔重，留置PICC帶管回家可減少患者多次插管、拔管的痛苦并緩解患者經濟壓力。

3 PICC置管出院患者自我管理的內容

3.1 注意保持清潔 淋浴前用塑料保鮮膜包裹穿刺點上下至少15 cm（正壓接頭必須被包裹住），纏繞2～3周，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后立即檢查貼膜下有無污染，必要時更換貼膜。避免到人多的公共場所，避開各種感染因素。

3.2 學會自我觀察，早期發現并發癥 進行自我觀察，早期發現穿刺部位是否有漏液、出血、紅、腫、熱、痛等癥狀，每日測量臂圍以早期發現上臂腫脹等。

3.3 加強保護，適當活動 遠離銳利金屬器物、刀具等，不要讓兒童玩弄PICC導管體外部分，以免將導管拉出體外或損傷導管，可用衣袖遮蓋導管外露部分，以確保導管安全。要求患者加強營養，保持樂觀愉快心情，根據病情適時適量進行基本的日常活動，避免舉高、負重、及外展等動作，防止導管移位。臥床時避免長時間壓迫帶管側肢體，以防血流緩慢發生靜脈血栓。

3.4 定期進行導管維護 患者導管維護依從性的高低直接影響導管的使用壽命。治療間歇期須每周按時維護PICC導管，可根據實際情況進行居家自我護理、選擇附近社區醫院進行維護或于置管醫院返院維護。

3.5 掌握緊急處理措施 警惕脫管，斷管等并發癥發生。脫出的導管嚴禁再送入體內。一旦發生斷管，應立即用止血帶或松緊帶結扎置管側上臂，緊急返院進行處理。

3.6 拔管后的自我管理 常規消毒皮膚將導管拔出后立即壓迫止血30 min，無菌貼覆蓋穿刺點，以免發生拔管后靜脈炎、空氣栓塞等。

4 留置PICC患者自我管理方法

4.1 實施臨床護理路徑 謝玉娟［6］等人將臨床護理路徑運用于60例PICC患者的健康教育中，通過實施導管護理路徑，進行有目的、有計劃、有組織的講解、演示和指導，可以滿足患者自理需要，提高自理能力。

4.2 運用電腦多媒體技術進行健康宣教 采取 “看”“講”“示”“練”的四步教育法，即：看護士進行導管維護操作；請護士講解家庭護理要點、注意事項；護士示范操作；在護士指導下進行導管維護操作練習［7］。患者家庭條件允許情況下，將各操作流程或相關知識的軟件復制給患者，使其可在自家電腦上反復學習。

4.3 實施系統全程的健康教育 留置PICC的不同時期，其知識需求各有側重。通過適時的健康教育，提高患者的認知程度和依從性，增強其自我護理能力，從而延長導管的使用時間。住院期間健康教育的對象還包括患者家屬，動員家屬關心患者，共同關注患者的導管護理。請已置管的患者現身說法，出院前應重點告知患者出院后必須每周進行導管維護；保證穿刺部位局部皮膚清潔、干燥，指導患者保證個人衛生及如何洗浴等；教患者學會觀察穿刺部位的臂圍，皮膚情況及透明貼膜的完好情況；指導其置管出院期間的日常生活和工作，告知患者避免穿刺肢體的過度活動，注意睡眠時勿使置管肢體受壓，如有不適及時來院復診。對年齡大、文化程度低的患者增加健康教育次數及形式，宣教內容通俗易懂。王艷麗等［8］通過對PICC帶管患者進行系統的健康教育，患者的自我護理意識和能力明顯增強，并發癥的發生率為15.6%，明顯較前降低。

4.4 PICC護理手冊的應用 安志潔［9］等人將愛心網護理手冊應用于PICC置管198例患者，解除了患者出院后居家護理中對PICC維護和安全問題，保證了導管的安全性和治療的完整性。通過發放PICC護理手冊提示患者定期來醫院進行導管維護。手冊內容有患者的姓名、年齡、置管日期、皮膚顏色、置管深度、外露長度、臂圍、每分鐘滴速、更換貼膜日期、正壓封管時間、治療間歇期。護理手冊背面有溫馨提示、護士站的聯系方式、告知患者帶管回家的注意事項［10］。研究顯示PICC護理手冊的應用體現了護理工作的連續性，患者對PICC相關知識掌握程度明顯提高，有效地延長了PICC置管的時間。

5 PICC置管患者出院自我管理中存在的問題

5.1 健康教育效果不理想 雖然在出院前進行反復演示和實際操作練習，但患者及家屬的素質參差不齊，加之教育不夠深入、不夠系統和患者及家屬的接受能力有限，知其然不知其所以然，也缺乏相關的醫學常識，導致出院后不按時換藥和沖管，不能正確進行導管維護，以致各種并發癥的發生。

5.2 依從性不高 患者是否依從醫囑換藥和沖管是影響PICC導管相關并發癥的重要因素［11］。因為癌癥患者出院后身體仍虛弱，缺乏護理人員的督導，導管維護依從性不高。目前國內尚無統一的PICC從業標準和操作規范，對于置管后的正確維護和管理細節存在較多爭議，自我管理標準及相關規范欠缺，使用時所遇問題及處理方法尚在實踐中［12］。

5.3 對首診置管醫院依賴性強，自我管理意識欠缺 大部分的患者對出院后導管的自我管理存在顧慮，寧愿花費大量人力、財力、物力選擇返回首診醫院進行導管維護，說明患者家屬對醫院有較大的依賴性［13］。已出院的化療間歇期PICC置管患者，每周1次的導管維護是令護患擔憂的問題。

5.4 社會支持系統不完善 目前我國大多數醫院尚未成立PICC專科門診，PICC導管的社區護理體系也不完善，長期留置PICC導管的患者出院休養期每周維護導管1次存在著嚴重困擾，相當部分的患者有家庭及社區護理的需求［13］。國外文獻報道置管患者出院后護理多由具有護理專業資質專職人員和從事化療間歇期PICC導管的家庭醫療護理機構、個體診所來完成。

6 對策

6.1 成立PICC護理小組 張娜等［14］建議培訓PICC專業管路維護護士，充分了解不同型號及廠家的PICC導管的維護知識，熟練掌握更換敷貼、沖洗管路的工作流程。使所有患者置管、維護均由具有PICC置管、維護資質的護士進行，減少操作過程中不安全因素，降低醫療風險，保證患者得到安全、專業的PICC導管維護。已有部分醫院開設PICC護理專科門診，為患者提供了規范、方便的日常維護，得到了患者的肯定和歡迎，保證了導管的留置安全。薛嵋等［15］認為通過成立PICC門診，可提高護士專業技術水平，利于護理專業素質提高，為患者提供高質量的護理服務，以減少導管并發癥發生。但目前有些醫院雖有PICC導管維護門診，是由病房護士兼職，沒有固定的應診護士。有些醫院雖然成立了PICC護理管理小組，但管理及學習的時間相對不足，分工不明確，出現了停滯不前現象，應加強導管的維護與學習，提高置管后專業化護理水平，以降低護理風險，提高患者滿意度。在國外，醫療機構有PICC治療小組，小組成員均為PICC專職護士，負責所有的PICC護理工作，而我國尚存在一定差距。

6.2 家屬參與 針對患者出院的維護不便，趙立雙等［16］提出可由家屬參與的護理模式解決這一問題，主張家屬在患者住院期間由護士督導獨立完成維護2次，并由責任護士在患者出院后每周電話隨訪，使醫院護理延續至家庭。責任護士按規定的“PICC置管后居家護理指導流程”進行針對性的健康教育，使患者及陪護者能完全掌握此項技術。但是由于某些方面的因素影響，如無菌沖管、封管液體的自備，維護用物齊備的一次性無菌換藥包及無菌觀念的缺乏［17］，使PICC患者的居家自我護理面臨考驗。

6.3 醫院隨訪 要求患者住院期間的責任護士每周1次與患者進行電話聯系，了解導管維護情況，督促患者按時換藥和沖管，并留下聯系電話，必要時家訪，使患者遇到問題及時聯系給予解決，還可與患者當地醫院進行聯系，以護理會診方式，為患者維護解決后顧之憂。有條件的患者可每隔1月時間返回置管的醫院，護士根據其導管的現狀評估其院外的維護質量，告知患者注意事項及建議，以確保PICC導管的順利留置。

6.4 建立置管檔案 根據患者的家庭狀況、心理狀態、病情、以及并發癥，對PICC置管術后存在和潛在的護理問題，制定出預見性的詳細周密的個案家庭護理計劃，并由主管護士發放長期護理手冊、交待注意事項，內容包括回家自行需要做的各項操作步驟及程序。定人、定期跟蹤隨訪。建立電話隨訪制度，幫助患者解決實際遇到的問題，減少因維護不當而產生的并發癥，提高護理工作滿意度［18］。

6.5 社區服務中心的建立 由于有些患者住在較偏遠的農村，往往使患者放棄置管或拔管。有很大一部分患者需回當地置管醫院進行PICC導管維護。建議提高農村城鄉結合部護理人員的導管維護能力，組織學習班，加強社區護理的普及率、覆蓋面。讓更多的患者在享用先進護理技術成果的同時，能解決當前的實際問題與困難，減少每周維護不便而被迫返院和拔管的情況發生。

7 小結

隨著醫療護理水平的不斷提高，基于Orem的自理理論，減輕患者痛苦和患者經濟負擔，讓留置PICC患者回家自我管理已成為趨勢。通過多年臨床護理筆者認為目前PICC患者的自我管理在形式上和內容上已取得一定的研究成果，能夠基本滿足患者需求，但在保證患者的依從性和配合的主動性方面，缺乏系統規范的自我管理實施與評價體系，自我管理教育效果難以保證，社區醫療護理水平參差不齊，應逐步建立PICC社區維護點，完善醫療護理體系，采用多元化宣教方式普及PICC護理維護知識，將患者信息登記形成系統，使患者有多種途徑與專業護理人員聯系，增強患者自我護理的信心。在PICC導管維護人員資質上應嚴格把關，統一培訓，從而切實提高PICC患者自我管理水平，減少并發癥的發生，延長留置時間，提高患者自我管理滿意度。

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