癥狀不典型急性心肌梗死病人的臨床特點及急救護理

夏冬梅

（河南省伊川縣人民醫院，河南 471399）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMl）是由于冠狀動脈急性閉塞導致相應的心肌因嚴重持久的缺血而發生的局部壞死，臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛，且伴有恐懼瀕死感。但部分癥狀不典型性AMI患者，無明顯的胸痛，僅表現為心慌胸悶、頭暈惡心、上腹部疼痛等，往往被漏診或誤診，導致重癥患者突然出現呼吸困難、暈厥、休克甚至猝死，嚴重威脅患者的健康及生命安全［1］。我科從2009年1月至2012年6月共收治癥狀不典型性AMI患者47例，通過快速準確的癥狀識別，積極正確的臨床救護，挽救了病人的生命。現將癥狀不典型性AMI的臨床特點及急救護理報告如下。

1 臨床資料

47例癥狀不典型性AMI患者，男29例，女18例，年齡55～82歲，平均67．5歲。本組患者既往有高血壓10例，糖尿病14例，肺心病6例，腦梗塞1例，合并情緒波動4例，疲勞7例。臨床首發癥狀為：心悸、胸悶9例，頭暈惡心8例，上腹部疼痛5例，頸背部疼痛2例，喘憋2例，心衰7例，突發暈厥5例，休克2例，腦卒中2例，無明顯臨床癥狀5例。經過檢查、觀察確診為癥狀不典型性AMI，采取嚴密監護、溶栓療法、細致護理等救護后，36例患者治愈，8例好轉，3例死亡。

2 臨床特點

了解癥狀不典型AMI患者的臨床特點，高度重視患者的先兆反應，及時識別以下征象：①近期內經常感到胸背悶脹、氣短、乏力、惡心嘔吐，并有加重趨勢。本組有9例患者因心慌、氣短就診，有13例患者以惡心嘔吐、上腹部疼痛為首發癥狀。②突然出現陣發性呼吸困難、不能平臥、咳嗽、咳白色黏痰或粉紅色泡沫樣痰。本組7例患者以“急性心衰”入院。③突然出現原因不明的暈厥、抽搐或神志不清。本組7例患者因暈厥、腦卒中收住神經內科，會診后轉入心血管監護病房。④不明原因的牙痛、頸痛、肩背部疼痛等。本組2例患者因肩背疼痛劇烈就診外科后轉入。⑤老年糖尿病患者突然出現頭暈心慌、眼前發黑、面色蒼白、四肢冰冷、出汗、脈搏細弱或快慢不均、血壓下降等休克的表現。本組2例患者出現上述癥狀。對于這些具有不典型表現的病例，入院后迅速做18導聯心電圖及心肌酶學檢查和心電監護，考慮癥狀不典型AMI的發生。

3 急救護理

3．1 接診患者后，立即進入急救護理程序［2］，根據患者的主訴、癥狀、體征和既往史，迅速進行準確評估，做出正確的判斷。立即讓患者絕對臥床休息，給高中流量吸氧（4～5L／min），持續心電、血壓、血氧監測，描記18導心電圖，建立2條靜脈通路，采集血液標本，急查心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白，血常規、出凝血四項，評估溶栓禁忌證，遵醫囑靜脈滴注單硝酸異山梨酯25mg，擴張血管解除冠脈痙攣，緩解疼痛，本組2例患者因上腹部劇烈疼痛合并使用鹽酸哌替啶100mg肌肉注射后，疼痛癥狀緩解，同時備齊搶救藥品及除顫儀、起搏器等。

3．2 靜脈溶栓的護理。急性心肌梗死一旦確診，若無禁忌盡快采取靜脈溶栓，溶栓療法能使梗塞的冠脈血管再通，最大限度的挽救瀕臨死亡的心肌，縮小梗死面積。協助患者即刻嚼服腸溶阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg；同時給尿激酶150萬U加生理鹽水100mL靜脈滴注，30min內滴完。溶栓后12h皮下注射低分子肝素鈣5 000u，以后q 12h給藥1次，連用5天。本組19例患者在入院后30min～2h內行溶栓療法。溶栓過程中每10min測血壓1次，溶栓后每半小時做心電圖1次，連續2h，以后每天描記1次。嚴密觀察患者的意識、心率、心律、血壓的變化和皮膚黏膜、呼吸道、消化道和泌尿道有無出血征象。本組1例患者出現牙齦出血，1例患者出現血尿，給予氨甲環酸100mL q 12h靜脈點滴，2天后出血停止。

3．3 加強心電監護，重視心律失常的監測。AMI后心肌細胞電活動不穩定，極易誘發心律失常，特別是溶栓后再灌注心律失常。有資料顯示：AMI后心律失常發生率為75%～95%，大多發生在起病1～2天，24h內最多見［3］。密切觀察病情，動態監測心電活動情況，預見性發現問題，一旦出現心律失常，立即施救。本組11例患者出現室性早搏，遵醫囑首選利多卡因100 mg，靜脈注射，10min重復1次，總量可達300mg，繼而采用1～3mg／min靜脈點滴，其中6例患者合并使用胺碘酮0．1＋5%GS 250mL靜脈點滴；4例患者反復出現室性心動過速，心室率＞150次／分且血壓＜90mmHg（1mmHg＝0．133kPa），給予同步直流電復律；3例患者出現心室顫動，立即給予非同步電除顫，2例患者轉為竇性心律，1例患者搶救無效死亡。

3．4 密切觀察病情變化，警惕心力衰竭、心源性休克的發生。AMI患者常伴有心律失常、心衰、休克等嚴重并發癥。本組7例患者因“急性心衰”入院，立即協助患者取半臥位，給予50%酒精濕化吸氧，采用硝普鈉25mg、多巴胺50mg加液避光微量泵輸注，糾正心衰。其中2例患者表現為煩躁不安，心率＞120次／分、呼吸達30～40次／分，合并使用嗎啡5mg緩慢靜脈注射，患者病情逐漸趨于平穩。用藥過程中，注意觀察患者神志、面色、呼吸頻率和節律，監測血壓、心率、血氧飽和度的變化。本組6例患者出現面色蒼白、皮膚濕冷，脈搏細速＞126次／分，血壓下降、收縮壓＜80mmHg等休克征象，及時報告醫生。立即補充血容量，應用多巴胺100mg、多巴酚丁胺40 mg靜脈滴入，經過緊急處理，5例患者面色轉紅潤，生命體征趨向穩定，1例82歲患者因合并糖尿病，休克未能糾正死亡。

3．5 加強心理護理，穩定患者情緒。癥狀不典型性AMI患者病情復雜，且常伴有危及生命的并發癥，存在情緒穩定性差、暗示性高、對自身行為控制能力降低等特點［4］，容易產生緊張、恐懼、焦慮、抑郁等消極心理，這些負面情緒嚴重影響病程及預后，所以醫護人員在搶救過程中要以鎮靜的態度、迅速敏捷的動作、嫻熟的搶救技術、高度的責任感和同情心，贏得患者的信任。CCU護士盡可能多陪伴患者，在病情允許情況下，主動向患者介紹病區環境，有關工作人員，監護儀器設備的目的和功能，幫助他們熟悉環境，消除陌生感，用親切和藹、通俗易懂的話語，與患者溝通交流，了解他們的感受，進行心理疏導，用搶救成功病例安慰患者，增加安全感，消除其恐懼焦慮情緒，同時幫助患者取合適體位，并協助指導患者進食易消化富含纖維素的食物，使患者達到身心舒適，增強治愈信心。

4 小結

癥狀不典型AMI具有病情隱匿和胸痛不確定性，臨床表現復雜，嚴重威脅患者生命。本組病例，通過護士迅速準確的評估，積極有效的救治，嚴密細致的觀察，周到認真的護理，提高了癥狀不典型性AMI患者的搶救成功率，減少了并發癥的發生，縮短了病程，提高了患者的生命質量。

〔1〕 劉海梅．無痛性心肌梗塞的臨床治療分析［J］．醫學信息，2011，5：2045．

〔2〕 許方蕾，陳淑英，吳敏．新編急救護理學［M］．上海：復旦大學出版社，2011：168．

〔3〕 衛青艷．急性心肌梗死合并室性心律失常病人的護理［J］．護理研究，2012，26（7c）：1968．

〔4〕 張丹華．急性心肌梗死患者心理分析及護理干預［J］．天津護理，2012，20（1）：56．