一例重度子癇前期并發急性左心衰竭患者的搶救及護理

徐 穎

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭是嚴重的并發癥之一，也是引起孕產婦死亡的主要原因，對妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭正確診斷治療并及時終止妊娠是降低孕產婦死亡，提高圍生醫學水平的關鍵［1］。我院于2012年4月14日收治1例重度子癇前期并發急性左心衰竭的患者，經搶救后轉至三衰病房治療，于4月22日治愈出院。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者27歲，于2012年4月14日20：45主因孕3產1孕36＋5周，重度子癇前期收入院。入院后BP146／88mmHg（1mmHg＝0．133kPa），P88次／分，SPO298%，無自覺癥狀，化驗回報：總蛋白50．85g／L，球蛋白29．8g／L，白蛋白21 g／L，尿蛋白（＋＋＋＋），雙下肢水腫（＋＋）。入院后1h患者HR127次／分，R40次／分，突感憋氣、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，雙肺聞及水泡音，不能平臥，BP151／117mmHg，未觸及宮縮。患者端坐位，給予高流量氧氣吸入，面罩給氧，強心，利尿，擴血管，硝普鈉降壓治療。心電圖提示竇性心動過速，非特異性T波改變。眼科會診：符合妊娠期高血壓疾病眼底改變。心內科會診：BNP1 890．34pg／mL，肌紅蛋白60．87pg／mL，超敏肌鈣蛋白0．175pg／mL，肌酸激酶同工酶4．15pg／mL，考慮急性左心衰竭。4h后憋氣癥狀緩解，并間斷入睡。4月15日5：33在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術，術中娩一男活嬰，體重2 980g，出生后1min評9分。返回病房后，于術后8 h，和術后11h，均再次出現憋氣，咳粉紅色泡沫痰癥狀，繼續給予強心，利尿治療后癥狀緩解，心電圖提示頻發異位性早搏，伴間斷房顫。超聲心動提示二三尖瓣輕度返流，左室收縮功能低下，心律不齊，心動過速，雙側胸腔積液。請三衰科主任會診：因考慮強心利尿對癥治療后反復心衰伴間斷房顫，病情危重，轉三衰科進一步治療?；颊哂?月22日痊愈出院。

2 搶救與護理

2．1 病情觀察 患者BP151／117mmHg，HR141次／分，R40次／分，SPO287%，安放心電監護，密切觀察患者意識、血壓、脈搏、呼吸、心率等生命體征以及患者實施護理措施前后的病情變化情況、皮膚顏色、肺部有無啰音等。血壓每15～30min測量1次，記錄測量結果，重點觀察心電監護的示波情況以及有無皮膚紫紺、咳嗽、咳痰情況及痰的量、性質、顏色。嚴格記錄出入量，患者從入院至發病入量150mL，出量50mL，發現患者出現隱性水腫。尿量是判斷心衰患者心功能狀態的重要指標，準確記錄出入量，保證其準確性，以便為臨床治療提供合理依據。合理安排液體入量，控制滴速，避免誘發心衰。

2．2 搶救配合

2．2．1 體位，患者呼吸困難明顯，煩躁，面色青灰，協助患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。

2．2．2 糾正低氧血癥，呼吸困難、缺氧是急性左心衰竭的最主要的臨床表現及致死原因。保持呼吸道暢通并迅速吸氧是及時緩解缺氧的有效途徑。遵醫囑給予高流量面罩吸氧，減少肺泡內毛細血管滲出。同時，濕化瓶內加入30%～50%酒精，可有效降低肺泡表面張力，防止肺泡破裂。

2．2．3 用藥護理

2．2．3．1 血管擴張劑 選用擴張全身血管的藥物可以降低血壓，減輕心臟負荷，并避免子宮－ 胎盤血流量減少。硝普鈉是治療妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭的首選血管擴張藥物。硝普鈉能均衡地擴張小動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，提高心排血量。硝普鈉需現用現配，避光滴注，用藥過程中監測血壓及心率變化，以調整滴速或停藥。硝普鈉12．5 mg加入5%葡萄糖250mL滴入，由輸液泵調節滴速，由每分6～8滴開始，最初患者BP151／117mmHg硝普鈉6滴／分開始，隨后血壓控制不穩，逐漸增加滴數，BP136／105mmHg，硝普鈉增至22滴／分，并密切監測生命體征，15min測量血壓1次。

2．2．3．2 強心藥 5%葡萄糖加西地蘭0．2～0．4mg稀釋后緩慢靜脈推注，以增強心肌收縮力。使用前及使用過程中監測心率，同時監測血氧飽和度，發現異常立即停止推注。密切觀察，除惡心、嘔吐、黃視、心律失常、頭痛、頭暈等中毒體征外，心電圖是快速的診斷方法，當出現室性早搏形成的二聯律、結性心動過速、完全房室傳導阻滯伴室性自身節律時為洋地黃中毒，要立即停藥，對癥處理。

2．2．3．3 利尿劑 患者發病至1：20分尿量960mL，在搶救時給予速尿20～80mg靜脈滴注，以利尿，減輕心臟負擔，減少循環血量，降低靜脈回心血量，降低肺動脈舒張壓，維持電解質平衡，防止低血鉀發生。

2．2．3．4 激素 地塞米松10～20mg靜脈推注。降低外周阻力，使回心血量下降，解除支氣管痙攣。

2．3 密切觀察胎心音的變化及宮縮情況 專人嚴密觀察，持續心電監護。取左側臥位，間歇吸氧，持續胎心監測，注意觀察宮縮、胎動，子宮張力，腹痛情況，防止胎盤早剝，適時終止妊娠。

2．4 剖腹產術后護理 由于術后心臟回流血量的驟然改變，產后24～72h內易誘發心衰，因此，術后即刻給予腹部置砂袋加壓6h，減少回心血量。密切監測患者面色、神志、呼吸、體溫，持續床旁心電血壓監護、早期發現心衰征象，隨時做好搶救的準備工作。按摩子宮，觀察子宮收縮及陰道流血情況，防止發生產后出血。準確記錄24h出入量，遵醫囑嚴格控制輸液的速度為40滴／分，液體量1 500mL。

2．5 預防感染 注意防寒、預防感冒，保持空氣新鮮，清晨通風換氣15min，空氣凈化3次／日，室溫20～24℃，濕度55%～65%，使患者處于清潔濕溫的環境中。嚴格無菌操作，術后選用3代抗生素以預防感染。保持外陰清潔，每日兩次會陰擦洗或沖洗，避免上行感染。早期干預進行乳房護理，避免乳腺炎的發生。

2．6 心理護理 患者因起病急、進展快，對自身疾病認識不足、擔心自身及胎兒的預后，分娩計劃改變，對醫院環境陌生等原因，造成患者產生緊張、恐懼、焦慮的心理，因為恐懼刺激交感神經系統，使體內兒茶酚胺類物質分泌增加，導致血壓升高、心率加快、機體缺氧狀況加重，誘發急性左心衰竭的發作［2］。將患者安置在安靜的單人病房，暗室靜臥，保持病室安靜，避免聲光刺激，對患者態度和藹，使用安慰性語言，安撫和消除患者緊張、恐懼心理，使其配合搶救，從而取得搶救治療的最佳效果。

2．7 減少誘因 在搶救過程中動作、聲音輕柔。降低光和噪聲的影響，保持室內空氣流通，減少不良刺激，限制探視人數，室內溫濕度適宜。避免各種誘發因素。

3 小結

此患者反復的心衰發作最后伴間斷房顫，病情危重，因此搶救工作極為重要。在搶救過程中，要果斷迅速，分秒必爭，動作敏捷，操作嫻熟，密切監測生命體征的變化，嚴格記錄出入量，遵囑正確使用藥物，給予氧氣吸入，密切監測胎心音的變化及宮縮情況，防止胎盤早剝，消除患者緊張恐懼的心理，術后合理使用抗生素預防感染，而且要求醫護人員具有敏銳的觀察力和精湛的技術并掌握急性左心衰竭的發病誘因和發病征兆，同時提高護理人員的搶救應急能力，有針對性地實施正確有效的急救措施，是提高重度子癇前期并發急性左心衰竭患者的生存質量的關鍵。

〔1〕 馮澤蛟．14例妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭的診斷及治療［J］．臨床醫學，2008，28（6）：71．

〔2〕 徐曰東，張淑香．ICU機械通氣患者心理障礙分析及護理［J］．齊魯護理雜志，2007，13（1）：83－84．