超聲檢測脂肪肝患者膽囊床附近肝島的發生率及臨床意義

張超，萬婕，陳云超，李開艷，鄧又斌，張青萍

脂肪肝即脂肪性肝病，在我國發生率有逐年上升趨勢，超聲是目前脂肪肝篩查的主要手段。Romano等［1］根據聲像圖表現把脂肪肝分為彌漫性均勻型、超聲衰減型、肝島型、肝島并超聲衰減型、局灶或不規則型。所謂肝島亦稱局限性脂肪缺失區，即彌漫性脂肪肝時局部無脂肪變性的肝組織，聲像圖上表現為局限性的相對低回聲區。在對彌漫性脂肪肝患者的超聲檢查中，經常發現膽囊床附近存在肝島［2-3］，然而對此特定部位的肝島的發生率國內尚未見報道。本研究對此特定部位肝島的發生率及聲像圖特點進行總結分析，并對其鑒別診斷及發生的解剖學基礎進行探討。

材料與方法

1.研究對象

研究對象為2012年4月-2013年4月間來我院體檢中心體檢的人群，生化檢查、超聲檢查或病史有以下問題者不納入本組研究：乙肝表面抗原陽性、丙肝抗體陽性、肝硬化、血吸蟲肝病及長期使用肝毒性藥物。

經超聲診斷為脂肪肝的患者共543 例，其中男310例，女233例，年齡13～69歲，平均45.6歲。

2.檢查方法

超聲檢查采用Toshiba公司的Apola及Aloka公司的阿爾法10，凸陣探頭，中心頻率3.5MHz，選用同一腹部超聲檢查模式。由同一超聲科醫生對所有研究對象進行腹部臟器常規超聲檢查，存儲并分析脂肪肝及肝島的影像學資料。脂肪肝的診斷標準：輕度脂肪肝，肝臟回聲增強，肝腎對比回聲增強，膈肌顯示清晰；中度脂肪肝，肝臟前區回聲增強，后區減弱，肝腎對比回聲增強，膈肌顯示欠清晰，肝內管道結構顯示欠清；重度脂肪肝，肝臟前區回聲增強，后區減弱，膈肌顯示不清晰，肝內管道結構顯示不清。

3.統計學分析

統計學分析采用SPSS 17.0軟件，對所得數據行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

在納入本研究的543例脂肪肝患者中，膽囊床處肝島的發生率為81.9%。其中輕度脂肪肝患者膽囊床處肝島的發生率為81.2%（圖1、2），中-重度脂肪肝患者膽囊床處肝島的發生率為87.1%，脂肪肝嚴重程度與肝島的發生率無關（χ2值為1.464，P值為0.226）。男性脂肪肝患者膽囊床處肝島發生率為83.5%，女性脂肪肝患者膽囊床處脂肪肝發生率為79.8%，性別與肝島的發生率無關（χ2值為1.245，P值為0.265，表1）。本組有5例脂肪肝患者膽囊已切除，未發現肝島。此外，尚有1例膽囊床處局部肝組織回聲稍高于周圍肝組織，未納入本組研究。

表1 脂肪肝患者膽囊床處肝島的檢出數 （例）

討 論

脂肪肝是一種常見疾病，可以發展為脂肪性肝炎，進而發展為肝纖維化，甚至肝硬化［4］。因此影像醫師及時診斷脂肪肝很重要，進而可以進行臨床治療［5］。

按照肝內脂肪沉積及脂肪缺失的范圍及部位的不同，可將脂肪肝分為彌漫型、葉段型、局灶型、包膜下型、多灶型、血管周邊型。脂肪沉積在超聲聲像圖上表現為高回聲，而脂肪缺失表現為低回聲（相對于周邊回聲增強的脂肪變性的肝組織）。肝臟的某些區域容易發生局灶性脂肪缺失即肝島，如膽囊床周邊、臨近肝門或鐮狀韌帶的包膜下，這些區域也容易發生局灶性脂肪沉積［6］。

本研究表明，在脂肪肝患者中膽囊床這一特定部位的肝島具有很高的發生率（81.9%），對其超聲聲像圖表現應該引起足夠的重視，從而能夠在健康人群體檢及疾病篩查過程中準確地與其他肝內局灶性病變相鑒別，避免過度檢查或誤診。

本研究發現脂肪肝患者中膽囊床處的肝島聲像圖表現為形態多呈細長三角形、倒“V”形或其他不規則形；位于肝包膜下，長徑平行于肝包膜；邊界清晰或欠清晰；不具有球體感，不影響肝內血管走行，不凸向肝包膜；內部回聲與正常肝組織相似；與膽囊分界清晰。上述表現與國內外其他文獻報道結果相似［3，7］，典型病例不難與其他肝臟占位性病變鑒別（圖1、2）。

膽囊床處的肝島還應與膽囊病變侵及局部肝臟相鑒別。膽囊癌或化膿性膽囊炎侵及肝臟時可表現為膽囊床處肝組織的低回聲區，但局部肝包膜顯示不清，且與病變的膽囊分界不清，對不易鑒別的病例可行超聲造影或其他影像學檢查。Liu 等［8］對25 例肝門區肝島進行超聲造影等檢查，顯示肝島動脈期多呈等增強或低增強，偶見高增強，門脈期及實質期均呈等增強。

Kratzer等［2］對1624例脂肪肝患者進行研究發現肝島在輕度脂肪肝患者中的發病率為25.6%（男性）和13.0%（女性）；中重度脂肪肝患者中肝島的發生率為70.9%（男性）和77.6%（女性），肝島最多見于第四段，平均直徑為22.3mm（0.7～84.0mm），并認為性別、脂肪肝嚴重程度與肝島的發生率相關。

本研究認為脂肪肝的嚴重程度與肝島的發生率不相關，與相關文獻結論不同的原因可能是對脂肪肝嚴重程度進行判定時的主觀差異。本研究中度及重度脂肪肝的發生率不高，與Kratzer等［2］報道的不同程度脂肪肝的發生率不同，其原因可能為超聲對脂肪肝的分級受操作者主觀因素影響較大，不同操作者對膈肌及肝內管道系統是否模糊及程度的認定存在差異；另外，不同的超聲診斷儀器、不同的探頭及預設條件均影響對脂肪肝分級的判斷。超聲定量分析方法有助于對脂肪肝程度進行更準確的判斷［9-10］，對脂肪肝程度與肝島的相關性也可以做更準確的研究。

圖1 超聲圖像示膽囊床處狹長的低回聲區，與膽囊（GB）壁分界清晰，周邊肝（L）組織回聲增強。 圖2 輕度脂肪肝患者。超聲圖像示膽囊床附近低回聲區（箭），內部回聲不均，呈網絡樣改變，多年隨訪及增強CT診斷為肝血管瘤。

對肝島發生的解剖學基礎，Tochio等［11］研究發現在肝島病例中存在從膽囊壁至肝實質的血流束，提示局部肝島的形成與此異常血流有關。另有眾多研究認為，肝島與血管的解剖學變異有關，包括包膜靜脈、膽管周邊靜脈、膽囊靜脈、胃右靜脈。膽囊靜脈引流膽囊床附近的肝組織，胃右靜脈引流肝臟Ⅰ段前部和Ⅳ段后部的血流，這些靜脈使局部肝臟引流異常而沒有門靜脈血流的流入，導致局部血流動力學異常，從而引起局部脂肪沉積或脂肪缺失［12-13］。

筆者認為，膽囊床這一特定部位肝島的高發生率與局部肝組織的膽囊靜脈引流有關，本研究中有5例患者膽囊切除術后局部未發現肝島。膽囊切除與局部肝島是否具有相關性有待擴大樣本進一步研究。

綜上所述，膽囊床附近這一特殊區域的肝島具有很高的發生率，在健康人群體檢及疾病篩查過程中，應注意與其他占位性病變相鑒別。

［1］Romano M，Malaguarnera M，Vinci M，et al.Incidence and ultrasonographic patterns of hepatic steatosis in the elderly［J］.Arch Gerontol Geriatr，1996，22（Suppl 1）：313-316.

［2］Kratzer W，Akinli AS，Bommer M，et al.Prevalence and risk factors of focal sparing in hepatic steatosis［J］.Ultraschall Med，2010，31（1）：37-42.

［3］董寶瑋，陳敏華，李建國，等.非均勻性脂肪肝聲像圖分型的再探討［J］.中華超聲影像學雜志，1993，2（2）：62-64.

［4］Preiss D，Sattar N.Non-alcoholic fatty liver disease：an overview of prevalence，diagnosis，pathogenesis and treatment considerations［J］.Clin Sci，2008，115（5）：141-150.

［5］Sanyal AJ，Chalasani N，Kowdley KV，et al.Pioglitazone，Vitamin E，or placebo for nonalcoholic steatohepatitis［J］.N Engl J Med，2010，362（18）：1675-1685.

［6］Décarie PO，Lepanto L，Billiard JS，et al.Fatty liver deposition and sparing：apictorial review［J］.Insights Imaging，2011，2（5）：533-538.

［7］Marchal G，Tshibwabwa-Tumba E，Verbeken E，et al.“Skip areas”in hepatic steatosis：a sonographic-angiographic study［J］.Gastrointest Radiol，1986，11（2）：151-157.

［8］Liu LP，Dong BW，Yu XL，et al.Evaluation of focal fatty infiltration of the liver using color Doppler and contrast-enhanced sonography［J］.J Clin Ultrasound，2008，36（9）：560-566.

［9］Hilde L，Roald F，Else L，et al.Quantitative measurement of ultrasound attenuation and Hepato-Renal index in non-alcoholic fatty liver disease［J］.Med Ultrason，2013，15（1）：16-22.

［10］Ghoshal G，Lavarello RJ，Kemmerer JP，et al.Ex vivo study of quantitative ultrasound parameters in fatty rabbit livers［J］.Ultrasound Med Biol，2012，38（12）：2238-2248.

［11］Tochio H，Kudo M，Okabe Y，et al.Association between a focal spared area in the fatty liver and intrahepatic efferent blood flow from the gallbladder wall：evaluation with color Doppler sonography［J］.Am J Roentgenol，1999，172（5）：1249-1253.

［12］Mathieu D，Luciani A，Achab A，et al.Les pseudolésions hépatiques［J］.Gastroenterol Clin Biol，2001，25（4）：158-166.

［13］Matsui O，Kadoya M，Takahashi S，et al.Focal sparing of segment IV in fatty livers shown by sonography and CT：correlation with aberrant gastric venous drainage［J］.Am J Roentgenol，1995，164（5）：1137-1140.