胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后切口深部急性感染的診治

曾忠友

20 世紀(jì)80年代隨著椎弓根螺釘技術(shù)的出現(xiàn)，由于其具有固定節(jié)段短、固定強(qiáng)度大、穩(wěn)定性好和療效確切等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上獲得迅速的推廣，廣泛地應(yīng)用于胸腰椎骨病、創(chuàng)傷、畸形、腫瘤和炎癥的固定融合［1-3］。然而隨著臨床應(yīng)用的增多，術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后急性感染的發(fā)生亦日漸多見，椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后急性感染既可能是發(fā)生在切口的感染，也可能是其他部位的感染［4-5］，而切口感染包括淺表感染和深部感染，臨床上以深部感染多見。切口深部急性感染作為椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床處理較為棘手，如處理不當(dāng)將明顯影響胸腰椎疾病的治療效果。現(xiàn)就其時(shí)間界定、發(fā)生率、發(fā)生原因、診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等幾個(gè)方面作一小結(jié)。

1 切口深部急性感染的時(shí)間界定

椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后切口感染的發(fā)生時(shí)間是指術(shù)后至確診感染之間的時(shí)間段，并不包括延期、誤診甚或漏診的時(shí)間。關(guān)于急性感染和遲發(fā)性感染的時(shí)間界定，Wimmer 等［6］將術(shù)后＜20周發(fā)生的感染稱為早期感染，＞20周發(fā)生的為遲發(fā)性感染，倪建國(guó)等［7］和王巖等［8］建議以術(shù)后3 個(gè)月為界，而田耘等［9］報(bào)道的1組36例感染，其中33例發(fā)生在術(shù)后＜14 d，其建議以術(shù)后30 d 為界定點(diǎn)。Glassmant等［10］報(bào)道的采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后感染的19例病例，其出現(xiàn)感染的時(shí)間為術(shù)后平均16 d。曾忠友等［11］通過分析本院4 350例椎弓根螺釘固定術(shù)后切口急性感染的22例病例發(fā)現(xiàn):其感染均發(fā)生于術(shù)后5～21 d，＞21 d 出現(xiàn)感染的可能性較小，既使出現(xiàn)感染，多為數(shù)年以后。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合臨床實(shí)踐，作者認(rèn)為以術(shù)后21 d 為界更具有客觀性和臨床指導(dǎo)意義，即術(shù)后＜21 d 發(fā)生的感染為急性感染，＞21 d 發(fā)生的為遲發(fā)性感染。

2 切口深部急性感染的發(fā)生率

由于手術(shù)年代、疾病類型、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、操作者的專業(yè)知識(shí)和操作的熟練程度、術(shù)中出血量、固定材料、輔助性置入物和填充材料、手術(shù)室條件及患者的自身狀況的不同，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后急性感染的發(fā)生率亦不同，文獻(xiàn)［12］報(bào)道從0.7%～11.6%不等。Blumenthal 等［13］報(bào)道470例病例采用同種椎弓根螺釘固定，術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染5例，發(fā)生率為1.1%。而Masferrer 等［14］報(bào)道95例胸腰椎病變采用同種椎弓根螺釘固定，術(shù)后出現(xiàn)5例切口深部感染，發(fā)生率為5.3%。Esses 等［15］報(bào)道617例采用椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定治療的病例，術(shù)后切口深部感染率為4.2%。陳飛等［16］報(bào)道734例胸腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生切口深部感染率為2.0%。總之，椎弓根螺釘內(nèi)固定在胸腰椎病變的應(yīng)用越來越多，嚴(yán)重性、復(fù)雜性手術(shù)越來越多，輔助性內(nèi)置物和填充物的應(yīng)用亦越來越多，手術(shù)時(shí)間越來越長(zhǎng)，但由于手術(shù)室條件的好轉(zhuǎn)、無菌觀念的加強(qiáng)、手術(shù)方法的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的成熟、內(nèi)置物的不斷改進(jìn)、輔助性器械的發(fā)展、術(shù)中操作的更加精細(xì)以及圍手術(shù)期處理的進(jìn)一步規(guī)范，無論是文獻(xiàn)報(bào)道，還是臨床實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后急性感染的發(fā)生率呈日趨下降的趨勢(shì)。曾忠友等［11］分析本院1995年1月～2009年12月采用椎弓根螺釘技術(shù)治療的下腰椎病變4350例，術(shù)后出現(xiàn)切口深部急性感染21例，發(fā)生率為0.48%。同時(shí)，作者統(tǒng)計(jì)本院的資料發(fā)現(xiàn)雖然每年椎弓根螺釘內(nèi)固定的病例數(shù)快速增長(zhǎng)，但術(shù)后切口深部感染率逐年下降。

3 切口深部急性感染的原因

胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后切口深部急性感染的原因尚不明確，一般認(rèn)為其危險(xiǎn)因素有:老年、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期吸煙或激素服用史、近期身體其他部位出現(xiàn)過感染、手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、內(nèi)固定和填充材料的使用、合并其他疾病(如糖尿病、泌尿系感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)。從疾病類型來看，脊柱骨折高于骨病;手術(shù)部位看，頸椎手術(shù)的術(shù)后感染率明顯低于腰椎和胸椎，而前路手術(shù)低于后路手術(shù)(后路手術(shù)約為前路的3 倍)。Falavigna 等［12］通過分析260例腰椎后路固定并取髂骨植骨術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染的8例病例認(rèn)為男性發(fā)生率高于女性。Glassman 等［10］報(bào)道采用椎弓根螺釘固定治療的858例病例術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染22例，其中19例資料完整，并獲得至少1年的隨訪，16例病例術(shù)前存在健康問題，即合并基礎(chǔ)疾病，9例病例進(jìn)行了3 節(jié)段或4 節(jié)段的固定融合，平均手術(shù)時(shí)間為342 min，術(shù)中平均出血量1 620 mL。羅小波等［17］報(bào)道11例脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染的病例，其中4例術(shù)前有肝炎等慢性感染病史，3例術(shù)前白蛋白＜35 g/L，3例有肥胖癥(體重指數(shù)＞30)，1例有糖尿病史，1例有激素使用史，手術(shù)持續(xù)時(shí)間2～12 h，平均3.5 h，4例術(shù)中出血量＞1 L，3例手術(shù)時(shí)間＞6 h。Chang 等［18］通過研究發(fā)現(xiàn)不同材料粘染細(xì)菌的程度不同，鋼性材料略高于純鈦材料。王征等［19］報(bào)道345例老年性脊柱退行性側(cè)凸患者采用后路減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中7例同時(shí)采用自體骨和同種異體骨植骨，術(shù)后出現(xiàn)10例切口感染，2例為淺表感染，8例為深部感染，感染的10例中有4例術(shù)前合并糖尿病。當(dāng)然，還有術(shù)中處理不當(dāng)?shù)纫蛩兀鐭o菌觀念不強(qiáng)、操作粗暴致軟組織嚴(yán)重?fù)p傷以及兩側(cè)豎脊肌長(zhǎng)時(shí)間高張力下的牽拉［20-21］、硬脊膜撕裂致腦脊液漏、術(shù)后引流管不通暢及未采用有效的支持和對(duì)癥治療等。陳飛等［16］認(rèn)為脊柱內(nèi)固定術(shù)后的早期感染大部分由毒力較強(qiáng)的細(xì)菌侵入所致，如金黃色葡萄球菌等。已有較多學(xué)者［11，12，22］的報(bào)道證實(shí)了這一點(diǎn)。

4 切口深部急性感染的診斷

相對(duì)遲發(fā)性感染，切口深部急性感染大部分病例癥狀、體征典型，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯異常，結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢查，診斷并不困難。曾忠友等［11］報(bào)道的術(shù)后急性感染的22例病例，18例有發(fā)熱，其中高熱(體溫＞39.1℃)11例，均有腰部明顯脹痛，切口紅腫，大部分病例于腰部脹痛2～4 d 后出現(xiàn)切口滲液、流膿，血沉46～110 mm/h、C 反應(yīng)蛋白13.2～21 mg/dL，19例白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類明顯偏高，12例創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。作者分析發(fā)現(xiàn)早期病例的急性感染其臨床癥狀、體征較明顯，且大部分病例創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng);而發(fā)生在近些年的急性感染部分病例癥狀、體征并不典型，有的病例僅有低熱，切口亦無膿性分泌物或滲液，即使切口有滲液的病例其細(xì)菌培養(yǎng)亦為陰性，白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)、血沉和C 反應(yīng)蛋白并沒有明顯升高，或一度增高后很快下降，考慮其原因可能有:①術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后廣譜強(qiáng)效抗生素的大量使用;②切口單側(cè)感染;③毒性較低的細(xì)菌感染;④細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間不夠，據(jù)Clark等［23］報(bào)道細(xì)菌培養(yǎng)72 h 的陽性率僅10%，而培養(yǎng)＞7 d 者陽性率高達(dá)91%。Richards［24］也認(rèn)為培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)結(jié)果有重要影響，并指出培養(yǎng)≥7 d，則多數(shù)可獲得陽性結(jié)果。對(duì)于部分椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腰背部切口處持續(xù)性脹痛伴翻身困難，而感染的臨床癥狀、體征不明顯時(shí)，作為臨床醫(yī)師應(yīng)該想到急性感染的可能，一方面要及時(shí)檢查血沉和C 反應(yīng)蛋白并定期監(jiān)測(cè)其變化，同時(shí)還要進(jìn)行B 超和MRI 檢查，必要時(shí)行切口局部穿刺。

5 切口深部急性感染的治療

與切口深部遲發(fā)性感染的治療［25］不同，切口深部急性感染的處理方式尚存在爭(zhēng)議。首先清創(chuàng)的時(shí)機(jī)，有學(xué)者建議炎癥明確后先行有效抗生素抗炎，同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，待炎癥穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否進(jìn)行清創(chuàng);也有作者主張一旦感染明確，即行清創(chuàng)，理由為只有通過及時(shí)的清創(chuàng)才能有效地緩解感染的中毒癥狀，從而穩(wěn)定病情，如延期處理，一旦炎癥出現(xiàn)擴(kuò)散，特別是如果螺釘釘孔周圍出現(xiàn)炎性組織后，椎弓根螺釘將很難保留。另外清創(chuàng)的同時(shí)是否行內(nèi)固定取出。進(jìn)行內(nèi)固定的病例，大部分術(shù)前存在病變節(jié)段不穩(wěn)，或者部分病例可能因椎管減壓范圍大而加重病變節(jié)段不穩(wěn)，需要通過椎弓根螺釘系統(tǒng)的固定來復(fù)位并予以維持或增強(qiáng)病變節(jié)段的穩(wěn)定性以促進(jìn)植骨融合，早期將內(nèi)固定取出勢(shì)必延長(zhǎng)臥床時(shí)間，原有椎體滑移是否再出現(xiàn)或加重、對(duì)植骨融合是否有影響這些問題均須加以考慮。正是基于上述原因，目前很多學(xué)者［9-12，16］主張徹底清創(chuàng)，盡量保留內(nèi)固定。曾忠友等［11］認(rèn)為椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后急性感染一旦明確，特別是深部感染，即需考慮手術(shù)治療，而是否同期行內(nèi)固定取出，可綜合以下因素決定:①如膿液范圍較大且膿液稀薄，考慮行內(nèi)固定取出;而膿液局限且粘稠，則僅行清創(chuàng)，可保留內(nèi)固定。②內(nèi)固定的材質(zhì)，一般認(rèn)為鈦合金材質(zhì)與人體相容性較好，異物反應(yīng)輕［26］，目前臨床上絕大部分使用的是鈦合金材料，如清創(chuàng)徹底可保留內(nèi)固定。③感染是否侵犯椎間隙，如椎間隙亦有膿液，一般后路清創(chuàng)難于徹底，可考慮行內(nèi)固定取出。④椎弓根螺釘孔道內(nèi)是否有膿液，如膿液侵入螺釘孔道內(nèi)，一方面難于徹底清創(chuàng)，另外螺釘容易松動(dòng)而失效，可考慮行內(nèi)固定取出或更換直徑更大、長(zhǎng)度更長(zhǎng)的螺釘。⑤出現(xiàn)感染至手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短，如感染持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，炎性組織刺激導(dǎo)致椎弓根螺釘周圍骨組織吸收，而出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，應(yīng)考慮行內(nèi)固定取出或更換。曾忠友等［11］報(bào)道的22例感染病例中經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)1例，單純清創(chuàng)好轉(zhuǎn)13例，一期行清創(chuàng)并內(nèi)固定取出好轉(zhuǎn)2例，非手術(shù)治療無效而行清創(chuàng)并內(nèi)固定取出好轉(zhuǎn)3例，單純清創(chuàng)無效后再清創(chuàng)并內(nèi)固定取出好轉(zhuǎn)3例。共行內(nèi)固定取出8例(占36.4%)，8例中基本為早期病例，且均為細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)的病例，而未行內(nèi)固定取出的多為后期病例，且多為細(xì)菌毒性低或培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)的病例。

其次，清創(chuàng)后是否置管沖洗。目前，國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)報(bào)道主張置管沖洗［8-10，12，16］，理由是通過持續(xù)灌注沖洗以降低創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌濃度，同時(shí)清除創(chuàng)面內(nèi)壞死物質(zhì)。但一般認(rèn)為:①置管沖洗引流沖洗時(shí)間較長(zhǎng)。陳飛等［16］報(bào)道術(shù)后持續(xù)沖洗9～14 d，平均11.3 d;田耘等［9］報(bào)道平均持續(xù)25 d;Glassman等［10］報(bào)道采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染的19例病例采用清創(chuàng)并置管沖洗2～10 次，平均4.7次;Falavigna 等［12］報(bào)道采用清創(chuàng)并持續(xù)沖洗的8例切口深部感染患者，平均住院時(shí)間為35.8 d。②增加勞動(dòng)量，且易導(dǎo)致外源性細(xì)菌侵入，加重或出現(xiàn)混合性感染，致病情遷延、反復(fù)。③沖洗引流難以徹底，存在盲區(qū)且可能留下空腔，不利于創(chuàng)面愈合。曾忠友等［11］報(bào)道的22例感染經(jīng)清創(chuàng)后均未進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，而是置管負(fù)壓引流。作者建議創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后采用多根引流管分側(cè)或分層引流，保持引流通暢，術(shù)后逐根拔除，每次拔管時(shí)取引流管頭端分泌物培養(yǎng)。近年來出現(xiàn)的負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vaccum sealing drainage，VSD)為切口深部感染的治療提供了1種可供選擇的方法。羅小波等［17］報(bào)道11例脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口深部感染的病例經(jīng)清創(chuàng)后，應(yīng)用VSD進(jìn)行創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引，每次引流7～10 d;11例患者中8例經(jīng)1 次引流后創(chuàng)面清潔，肉芽生長(zhǎng)滿意，即行二期縫合;2例行2 次引流后縫合傷口;1例行3次引流后縫合傷口;創(chuàng)面明顯縮小，停用VSD，通過常規(guī)換藥1周后創(chuàng)面即愈合;10例患者內(nèi)固定保留，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定已松動(dòng)，予取出，所有病例經(jīng)過11～32 d 的治療后切口均愈合。Hwang 等［27］采用活蛆治療脊柱側(cè)凸經(jīng)后路椎弓根螺釘固定術(shù)后出現(xiàn)切口深部感染，且經(jīng)多種傳統(tǒng)方法治療無效的5例病例，保持1周2 次更換敷料，待創(chuàng)面顯示好轉(zhuǎn)，且細(xì)菌培養(yǎng)陰性后停止活蛆治療，繼續(xù)換藥或進(jìn)行創(chuàng)面縫合，5例創(chuàng)面在活蛆治療5.2±1.8周后愈合。隨訪21.6±5.9 個(gè)月，感染無復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為相對(duì)于傳統(tǒng)的治療方法，活蛆治療對(duì)于脊柱側(cè)凸后路矯形術(shù)后切口感染是一較好的治療方法，通過此方法可以避免內(nèi)固定的取出及矯正率丟失。

6 切口深部急性感染的預(yù)后

曾忠友等［11］報(bào)道的22例感染病例經(jīng)8 個(gè)月～5年(平均27.5 個(gè)月)的隨訪，原有腰椎滑移患者取除內(nèi)固定后未再出現(xiàn)滑移。18例植骨于4～6 個(gè)月融合，另4例不能確定。最后隨訪時(shí)患者腰腿痛緩解，恢復(fù)日常生活和工作11例，稍有腰部酸痛伴僵硬感、偶需服用止痛藥、輕度影響日常生活9例，常感腰部酸痛并需服用止痛藥2例。作者認(rèn)為無論內(nèi)固定是否保留，急性感染只要獲得有效控制，特別是一期好轉(zhuǎn)的病例，其預(yù)后較好。Glassman 等［10］報(bào)道采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染的19例病例采用清創(chuàng)并置管沖洗，感染獲得控制，隨訪過程中亦未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，15例病例癥狀較術(shù)前明顯改善，3例無好轉(zhuǎn)，1例癥狀加重，14例獲得明確骨融合，4例不能明確，不融合1例。Jurícek 等［28］報(bào)道1組腰椎病變采用后路椎弓根螺釘固定術(shù)后出現(xiàn)4例切口表淺和2例切口深部感染病例，經(jīng)積極治療后6例病例均獲得較滿意的臨床結(jié)果，對(duì)患者生活質(zhì)量并沒有影響。因此，椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后切口深部急性感染雖然是一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，但只要采取積極的外科治療，還是能獲得較好的骨融合和臨床結(jié)果。同時(shí)曾忠友等［11］認(rèn)為在臨床實(shí)踐中，適度的炎癥不僅可以促進(jìn)植骨的愈合，而且融合質(zhì)量較好。當(dāng)然對(duì)于內(nèi)固定取除的患者，需要延長(zhǎng)其臥床時(shí)間，且后期的康復(fù)鍛煉十分重要，強(qiáng)調(diào)應(yīng)在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。而處理不當(dāng)，病情遷延不愈，則患者可能遺留腰背部疼痛或腰部僵硬感。

7 切口深部急性感染的預(yù)防

對(duì)于椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后切口深部急性感染的預(yù)防，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提升理念、提高操作技術(shù)并充分應(yīng)用最新的科學(xué)技術(shù)成果，如導(dǎo)航技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)等。堅(jiān)持創(chuàng)傷最小化、操作簡(jiǎn)單化、效果最大化。強(qiáng)調(diào):①術(shù)前對(duì)合并癥及基礎(chǔ)性疾病的處理，如糖尿病、高血壓;②術(shù)野皮膚的處理，由于部分下腰椎病變的病例在手術(shù)治療前進(jìn)行了針灸或拔火罐治療損傷了局部皮膚;③術(shù)中的精細(xì)操作，如盡量減少雙側(cè)撐開器的使用，特別是要避免使用撐開器對(duì)兩側(cè)豎脊肌的長(zhǎng)時(shí)間牽拉，建議使用橫突拉鉤，間斷性撐開;④避免盲目追求小切口，如不具有熟練的脊柱外科技術(shù)，且沒有充分的器械準(zhǔn)備下片面強(qiáng)調(diào)小切口，一方面可能加重軟組織損傷，另一方面將明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步加重軟件組織損傷，增加感染的風(fēng)險(xiǎn);⑤盡量避免硬脊膜的損傷和腦脊液漏，如出現(xiàn)硬脊膜損傷，盡可能予以修補(bǔ)或切口分層嚴(yán)密縫合;⑥手術(shù)結(jié)束時(shí)切口內(nèi)徹底止血，避免有活動(dòng)性出血，對(duì)切口內(nèi)損傷嚴(yán)重或失活軟組織進(jìn)行充分的清除，強(qiáng)調(diào)大量生理鹽水的徹底沖洗;⑦要重視引流管的放置，可根據(jù)切口大小及軟組織剝離范圍進(jìn)行分側(cè)及分層置放多根引流管，術(shù)后加強(qiáng)觀察，保持引流管的通暢;⑧加強(qiáng)支持、對(duì)癥治療，保持充足的血容量，定期復(fù)查血沉和C 反應(yīng)蛋白。

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