普通外科學專業發展現狀及設想

于 波，陳 綱

普通外科作為一門傳統學科，隨著新的專業不斷分支，逐漸向專科化發展。我國普通外科專業經過幾代人的艱苦拼搏近幾十年來飛速發展，尤其進入21世紀以來，隨著生命科學和高新技術的發展，普通外科的經典理論、技術不斷革新，研究者從臨床出發，利用新知識和新技術大膽探索和實踐，使得古老的學科呈現出蓬勃發展的新局面。現結合文獻，將普通外科專業發展現狀進行綜述，并就軍隊普通外科專業發展提出設想。

1 國內外普通外科專業新進展

1.1 基礎理論的進展

1.1.1 對外科感染的新認識:目前認為外科創傷、感染、休克等引起危重患者死亡的主要原因是全身炎癥反應綜合征(SIRS)/多器官功能不全綜合征(MODS)、多器官衰竭(MOF)共同作用途徑，阻斷各種原因導致的SIRS，中斷炎癥介質的“瀑布樣效應”，尤其是內毒素引起的SIRS是阻止MODS發生的關鍵。目前研究的熱點是抗內毒素治療，包括:①抗生素對內毒素水平的影響;②抗內毒素單克隆抗體的臨床應用;③阻斷內毒素與其抗體結合的實驗;④抑制炎癥因子;⑤血液凈化。對 SIRS/MODS、MOF途徑分階段防治是降低危重癥死亡的重要措施，保護重要臟器是關鍵，因此在搶救危重患者時要重視維持組織器官的有效灌注、減少手術創傷、防治感染及適當的營養支持，從而維護器官功能［1］。

1.1.2 快速康復外科的應用:快速康復外科理念由丹麥外科醫師Kehlet在2001年提出［2］，一般包括:①術前與患者的溝通和教育;②良好的麻醉、止痛以及外科技術從而減少術后應激、疼痛等反應;③強化術后康復治療。快速康復外科是多個學科、一系列有效措施協同的結果，已經在多種外科疾病的治療中成功應用［3-5］。與傳統治療方法相比，快速康復外科控制圍術期的病理生理反應，對器官功能有更好的保護及促進作用，包括:早期下床活動可以更好地保護肌肉功能;術后早期飲食可保存瘦肉質群，減少術后肺功能損害，早期恢復胃腸道蠕動功能，增強心血管功能。快速康復外科減少了術后住院日，降低了并發癥發生率，同時提高了患者的滿意度。

1.1.3 損傷控制理論的應用:針對嚴重創傷患者的臨床特點，Stone首先提出了損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的理念，主要是簡化低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙創傷患者手術過程以提高其生存率。1993年 Rotondo等［6］將 DCS發展作為創傷外科救治的一項重要原則，逐步提高了嚴重創傷患者的救治水平。初期DCS主要應用于多發傷伴嚴重出血者，如行復雜的確定性手術會導致機體嚴重的生理功能紊亂和代謝功能失調，出現致死性三聯征。因此對于此類患者應采取DCS。DCS治療大多可分為3個階段:第一階段，立即剖腹探查，簡單有效處理，控制出血，封閉、清除污染，關閉腹腔;第二階段，重癥監護病房復蘇，穩定生命體征，改善生理功能;第三階段，擇期行確定性手術。腹部多發傷采用DCS的主要適應證包括:①出現致死性三聯征，體溫低于35℃，代謝性酸中毒(pH≤7.30)，嚴重凝血障礙(PT＞19 s、APTT＞60 s);②出現血流動力學不穩定，如心律失常、低血壓等;③術中無法徹底止血;④術中輸血量大于10 U紅細胞;⑤內臟腫脹明顯，腹腔無法關閉;⑥行確定性手術時間較長［7］。但在臨床工作中較難把握恰當的時機，這需要不斷積累相關經驗。隨著DCS在臨床的廣泛應用，許多外科醫生逐步接受并按照DCS原則救治。

1.1.4 外科營養支持的進步:現代外科營養支持的目的已不再是只維持氨基酸平衡、保持瘦肉體，更重要的是提供細胞所需的營養底物進行正常代謝，改善組織、器官的功能，促進患者的康復。營養支持方法也不斷發展，現代的觀點是當腸道有功能且可安全使用時，首選腸內營養，腸內營養不足時聯合應用腸內腸外營養。腸內營養有助于維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，減少腸道細菌移位導致的腸源性感染的發生。隨著內鏡及影像技術的發展，腸內營養的支持途徑也有了多種選擇，可以放置鼻胃管、鼻腸管，術中胃空腸造口或空腸穿刺置管造口，以及經皮胃造口和空腸造口等。免疫營養的研究發現，一些營養物質不僅能防治營養缺乏，而且能以特殊的方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持正常的免疫反應，減少過度的、有害的炎癥反應［8］。營養液可按照不同患者的需要進行配置。營養支持時的熱量供應也從以前的高熱量轉變為低熱量供給。對于營養狀態較差的患者，同時使用特殊營養物質如谷氨酰胺、生長激素等進行“代謝調理”。

1.2 腫瘤多學科會診與規范化治療

1.2.1 腫瘤的多學科會診制度的建立及完善:目前在腫瘤治療領域，在循證醫學基礎上強調多學科綜合治療。即根據腫瘤診療的基本原則，結合其生物學特性、腫瘤分期與預后的相關性等方面的評估結果，經多學科綜合討論后制訂個體化治療方案，為患者提供與目前醫療水平相符合的最佳治療方案。我國的腫瘤規范化治療與國際水平存在一定差距，近幾年來衛生部在此方面做了大量工作，2010年發布了《結直腸癌診療規范(2010版)》，它是我國第一部由衛生部發布的腫瘤診療規范，在強調術前正確分期、規范化手術、規范化輔助治療的基礎上，重點強調了多學科綜合治療的重要性，認為外科醫生在結直腸癌的診療過程中起主導作用，但在整個治療流程中，需內鏡、影像、病理、化療等專科醫師共同參與，制訂最佳綜合治療方案。此規范將促使我國的結直腸癌治療趨向科學化。

1.2.2 規范化治療:在多學科會診的基礎上，術前新輔助治療已成為實體腫瘤綜合治療的重要組成部分。新輔助治療是在術前對于某些進展期腫瘤進行化療、放療或放化療結合，提高后期根治性手術的療效。新輔助放化療對直腸癌的局部治療效果要優于單純手術或手術后的放化療，隨著多中心大規模研究的長期隨訪結果的先后報告，新輔助治療的療效進一步得到了認可，已成為直腸癌綜合治療標準方案。以根治性切除為核心的規范化手術是提高實體腫瘤患者生存率的重要方法。結直腸癌手術全球規范化治療進程已持續了20多年，在20世紀80年代Heald首次提出了直腸癌規范化手術——全直腸系膜切除(TME)，該術式的應用顯著降低了直腸癌的局部復發率，改善了預后，TME手術已成為直腸癌根治術應用最廣的“金標準”。而結腸癌的手術缺乏標準化方式，不同醫生手術差別較大。2009年Hohenberger等［9］在TME的基礎上首次提出了完整結腸系膜切除(CME)作為結腸癌規范化手術的理念。CME從胚胎發育解剖學的角度進行手術切除，符合臨床精細外科的發展方向，為結腸癌手術質量控制奠定了基礎。Pramateftakis［10］研究發現，115 例接受CME的右半結腸癌切除的患者術后并發癥發生率為13.9%，5年存活率達72.4%，與其他報道的大樣本非CME結腸癌患者相比，并發癥發生率無明顯差異，但5年生存率明顯提高。

我國是胃癌發病大國，中國抗癌協會胃癌專業委員會與中華醫學會外科學分會從2008年開始組織國內胃癌外科專家進行多種形式的胃癌標準手術演示和巡講，大力推廣規范化手術，取得了較好效果，推動了胃癌規范化治療。

1.3 新設備及材料的進展 近年來介入診療水平取得了較快發展，采用Seldinger技術可以進行超選擇插管，不僅可以對病變部位進行定位定性檢查，同時還可以進行栓塞、藥物灌注等治療。其應用范圍涉及腹腔實性腫瘤治療、消化道出血的診斷和治療、門脈高壓的介入治療、膽管梗阻的介入治療、腹主動脈瘤的介入治療等。以CT、MRI為基礎的三維成像可以建立更加真實的立體化病變器官圖像，使外科醫師能夠更清晰地了解病變的性質、范圍及其與周圍臟器、血管等重要結構的關系，有助于早期診斷，制定精細的手術方案，提高療效。

隨著新的修補材料和修補術式的不斷問世，無張力疝修補術在疝和腹壁外科得到了廣泛應用，根據疝的類型、疝環和恥骨肌孔缺損大小、周圍腹橫筋膜薄弱情況選擇合適的修補方法。Ⅰ型疝可使用平片修補，Ⅱ型、Ⅲ型疝應使用疝環填充或平片修補，對于疝環缺損長徑＞3 cm的Ⅲ型疝、Ⅳ型疝，或者周圍腹橫筋膜薄弱的病例，應使用雙層補片修補，加強整個恥骨肌孔的力量。其他新型人工材料產品包括粉劑、膠劑、導管等也在普通外科臨床廣泛應用。納米技術的迅速發展對常規生物醫用材料將產生革命性的影響。

1.4 外科技術新進展

1.4.1 微創外科的進展:在20世紀80年代末，隨著信息科學的發展，以腹腔鏡為代表的微創外科進入了飛速發展時期，而其在普通外科領域的廣泛應用給醫學專業帶來了診斷與治療上的革命。腹腔鏡及相關技術與設備的發展解決了手術入路微型化與充分顯露的矛盾，其創傷小、全身反應輕、痛苦小、臟器功能恢復快、住院時間短等特點受到外科醫生和患者的歡迎。我國1991年首次開展腹腔鏡膽囊切除術獲得成功，腔鏡技術已在普通外科的肝、膽、胰、脾、胃腸、疝、乳腺、甲狀腺等相關領域得到應用。

腔鏡技術逐步成熟，隨著腔鏡設備不斷創新，各種新的手術方式不斷涌現。單孔腹腔鏡技術(LESS)在膽囊切除、疝修補、結腸切除等領域逐步開展［11-12］。由于單孔腹腔鏡仍處于初期探索階段，技術要求較高，因此在病例選擇、器材選擇、外科醫生經驗等方面要求更為嚴格。經自然腔道外科(NOTES)是通過人體自然腔道進入腹腔進行手術，因為不涉及皮膚切口，也稱無切口外科。自NOTES概念提出以來，已有超過2000例的報道。NOTES技術目前仍不成熟，需進一步探索。近期NOTES技術與其他方法聯合治療的研究逐步增多［13］。

近年來興起的手術機器人技術在外科醫生的手和手術器械之間插入計算機來增加手術操作的靈活性，將手術精度和范圍又提到了新的高度。自2000年達·芬奇手術機器人被美國食品藥品管理局批準應用于臨床以來，機器人手術逐漸在腹部外科、心胸外科、泌尿外科、婦科等領域得到普及。手術機器人可以為醫生提供三維放大的術野圖像，恢復了外科醫生對術野的自主平穩控制力，與動作縮減和濾顫功能相配合，能夠完成臟器的顯微吻合和重建，使以往腹腔鏡下較難完成的手術變得簡單、安全。Scarpinata等［14］發現應用手術機器人在肥胖、低位直腸癌及術前放化療的患者中可降低中轉開腹概率，同時降低了吻合口瘺發生率、環周切緣陽性率，能更好地保護自主神經功能。胰十二指腸切除在腹腔鏡下很難完成，Lai等［15］應用手術機器人手術能夠取得與開腹手術相似的R0切除率、并發癥發生率、病死率，同時明顯減少術中出血量，縮短住院時間，但手術時間較開腹手術明顯延長。目前手術機器人還處于發展初期，需要進一步的實踐、完善。

雙鏡聯合技術(腹腔鏡聯合胃鏡或腸鏡)作為一項新興的微創外科技術，克服了腹腔鏡缺乏觸覺反饋、對腔內型瘤體較小腫瘤定位困難的難點，同時解決了單純內鏡治療切除范圍小，容易出現穿孔、出血等問題，在治療胃腸道良性腫瘤和早期惡性腫瘤中有良好的應用前景［16］。

1.4.2 器官移植及相關技術的發展:器官移植是20世紀醫學最重要的進展之一。進入21世紀，隨著新型免疫抑制劑的應用、手術技術和圍術期處理水平的不斷提高，器官移植進入新的快速發展期。我國的器官移植在近幾年也得到了較快發展，器官移植的領域基本與國際一致，部分先進移植中心的移植效果已接近或達到國際先進水平。普通外科是器官移植開展最廣泛的學科，包括肝移植、小腸移植、胰腺移植，肝腎、胰腎、肝小腸聯合移植及腹腔多器官聯合移植等。供體不足和免疫排斥一直是制約器官移植的兩大主要問題。為了解決供體短缺的問題，活體肝移植、劈離式肝移植等手術逐漸在臨床開展［17］。小腸移植在器官移植中療效最差，經過多年的努力，南京軍區南京總醫院克服技術難關，較好解決了小腸移植的排斥和感染率高的難題，小腸移植已成為腸衰竭患者的常規治療措施。

1.4.3 生物技術和轉化醫學在普通外科中的應用:近年來，利用蛋白質組學技術在細胞增殖、分化、異常轉化及腫瘤形成發展等方面進行了深入研究，涉及普通外科領域的乳腺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌等方面，鑒定了一些腫瘤相關蛋白，為腫瘤的診斷、治療提供了依據。針對腫瘤細胞的特異性受體、關鍵基因以及調控分子通路為靶點的新型腫瘤治療方案已從分子生物學實驗室逐步走向臨床［18］。表皮生長因子受體、血管生成因子受體的單克隆抗體、酪氨酸激酶抑制劑和基因治療已經開始應用于臨床常見腫瘤的治療。貝伐單抗是重組人單克隆抗體，可以抑制內皮細胞增生和新血管的形成，研究發現其與化療聯合使用可以明顯改善中晚期結直腸癌的預后［19］。舒尼替尼是新型多靶點酪氨酸激酶抑制劑，對于進展期胰腺神經內分泌腫瘤具有較好的作用，能夠顯著提高無疾病進展存活率［20］。

轉化醫學的發展加速了從基礎到臨床的過程。轉化醫學包含兩個過程，其一是從實驗室到臨床，其二是從臨床到實驗室，二者相輔相成，形成了轉化醫學的雙循環。盡管基礎醫學已經取得了巨大進展，但這種進步并沒有為疾病的治療帶來更為有效的診治方法。因此，轉化醫學已引起許多國家的重視，轉化醫學中心和組織機構的建立推動了轉化醫學的發展。轉化醫學在普通外科領域中也取得了一定的進展，胃腸道間質瘤(GIST)的基礎和臨床研究是目前醫學轉化效率較高的例子［21］。

2 軍隊普通外科的發展

以吳孟超、黃志強、黎介壽院士為代表的我軍醫療工作者在普通外科領域取得了令人矚目的成就。第二軍醫大學東方肝膽外科醫院吳孟超院士率先提出“肝癌復發再手術”的觀點，針對我國肝癌合并肝硬化多、術后極易導致肝功能衰竭的特點，提出肝癌的局部根治性治療策略，牽頭研制了細胞融合和雙特異性單抗修飾兩種腫瘤疫苗，發明了攜帶抗癌基因的增殖性病毒載體等，研究結果發表于《Science》、《Nature Med》等學術刊物。南京軍區南京總醫院黎介壽院士帶領的科研團隊的創新性研究成果《腸功能障礙的治療》，2010年獲得國家科學技術進步一等獎，這一研究成果的核心內容是依據不同的病因病情，形成控制腹腔感染、營養支持、腸外瘺快速自愈、短腸綜合征康復治療、手術技術改進、小腸移植及腸黏膜屏障功能維護的系列研究和治療方案。另外，董家鴻等提出的“精準肝臟外科”的理念，通過系統整合現代科學技術與傳統外科方法，提升了肝膽外科臨床處理的確定性。

3 軍隊普通外科專業發展設想

3.1 加強學科人才隊伍建設 人才隊伍的建設是學科建設與發展的關鍵。外科學的發展會使外科醫生的理念產生變化，而外科醫生理念的變化則指引未來醫學的發展方向，因此外科醫生要注重觀念的更新，主動適應和配合現代醫學模式的轉變。隨著現代外科的發展，普通外科分科更加細化，專業化程度越來越高，專科醫師制度要求臨床能力扎實、專業特長突出并具有持續學習能力，這也對普通外科人才隊伍建設提出了更高的要求，即更確實的專業訓練，更寬泛的醫學、社會學和人文修養基礎。要優化人才成長環境，通過多種途徑進行培訓與交流，營造奮發有為、相互促進的學術氛圍，暢通培養提高、脫穎而出的用才機制，打造專業水平高、知識結構合理、具有開拓創新精神的人才隊伍，為軍隊普通外科的全面快速發展打下堅實的基礎。

3.2 突出野戰外科的特點，做好衛勤保障工作 根據我軍衛勤保障任務的需要，加強軍事、臨床、基礎科研的有機結合，努力加強創傷救治相關領域的研究。現代戰爭腹部戰傷沖擊傷增多，且多為復合傷，救治困難，因此運用“損傷控制性手術”等新的外科治療策略，可提高救治水平。重視急救器材的研究，結合新材料的發展，利用高分子材料合成新型敷料，能夠達到迅速止血、抗感染、保濕、加速創面的愈合等功效。

3.3 依托專業委員會作用，進行多中心協作研究選擇軍區在普通外科專業中的優勢病種，利用普通外科專業委員會平臺，進行所在戰區規范化治療的普及推廣工作，在此基礎上進行多中心合作，力爭在“十二五”期間取得階段性成果。同時加強橫向聯系，主動參與國內外多中心的研究，增加學科的競爭力，推動軍區普通外科專業的健康發展。

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