微創開胸行心外膜起搏治療心力衰竭護理體會

梅 靜，郭曉萍

晚期心力衰竭(以下簡稱心衰)是嚴重危害人類健康的疾病，病死率高，預后差，嚴重影響患者的生活質量。心臟再同步治療(cardiacresynchronization therapy，CRT)可改善終末期心力衰竭患者的心功能，降低病死率［1］。因心臟靜脈解剖結構的變異、電極脫位、閾值高等原因，經冠狀靜脈植入左心室導線電極的失敗率為10%～30%［2］。隨著外科微創技術的發展，國內外先進的醫療中心已經開始研究放置心外膜電極完成CRT［3］。我科對3例晚期心衰行開胸植入心外膜電極導線，效果滿意，精心的圍術期護理使手術風險及并發癥降到最低，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

【例1】 女，63歲。主因心慌、氣短、不能平臥及雙下肢水腫3年入院。經臨床確診為安裝三腔起搏器的Ⅰ類適應證，遂行經靜脈三腔起搏器植入術。術中經心臟靜脈造影示心側靜脈細小，心后側靜脈和心中靜脈開口狹窄伴彎曲，將導絲和左心室電極不能通過近端，以1.5 mm ×15 mm Sprint 球囊送至狹窄段，4～20 atm 壓力擴張數次，再用球囊送至狹窄段，以8～25 atm 壓力擴張數次，造影示狹窄段擴張，但仍不能送入左心室電極導線，手術歷時6 h 終止，植入術失敗。12 d 后于全麻下行開胸心外膜左心室電極導線植入術。

【例2】 男，66歲。主因起搏器電池耗竭準備更換起搏器入院。27年前行室間隔缺損修補術，術后出現完全性房室傳導阻滯，因反復暈厥植入VVI型心臟起搏器，并先后3 次更換起搏器，16年前因導線斷裂重新植入心室起搏電極導線(左側鎖骨下靜脈)，患者起搏器依賴。入院第2 天更換起搏器，術中測試電極導線阻抗260 Ω，需要重新植入第3根電極導線。先后穿刺鎖骨下靜脈和頸內靜脈，導絲均不能送入心房。行左右鎖骨下靜脈造影及右房造影顯示上腔靜脈完全閉塞，上腔靜脈區域側支循環建立充分。因患者起搏器依賴，必須植入起搏器，隨后在全麻下行開胸右室心外膜電極導線植入術。

【例3】 男，70歲。主因心慌、氣短、不能平臥及全身水腫3年入院。診斷為缺血性心肌病、心衰。經臨床確診為安裝三腔起搏器及除顫起搏器的I 類適應證。入院第3 天經靜脈行三腔起搏器植入術。術中冠狀靜脈標測導管不能送入冠狀靜脈，經冠狀動脈造影延遲冠狀靜脈顯影，顯示冠狀靜脈開口似閉塞，嘗試以子母導管支撐下，將兩根鋼絲送入冠狀靜脈遠端，先后以1.5 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm和4.0 mm ×15 mm 的Sprint 球囊送至冠狀靜脈口部，以4～20 atm 壓力擴張數次后，球囊造影示仍不能送入左心室電極導線。手術歷時8 h，與患者溝通后植入右心房及右心室電極導線，導線埋置于囊袋中備用，終止手術，植入術失敗。后經于麻醉科及胸外科會診制訂方案后，于入院第12 天行硬膜外麻醉+喉罩全麻下心外膜左心室電極導線植入術。

1.2 手術方法例1、例2 取仰臥位，左側抬高30°，氣管插管全麻，例1 首先在導管室植入右房及右室電極導線，隨后用平車推進手術室，將導線從第4 肋間隙引到皮下并固定，再通過隧道引到左胸上部，將3 根電極連接在脈沖發生器上，制作囊袋，將導線及脈沖發生器埋入囊袋中，手術過程順利。例2 取左側腋前線第4 肋間為中心長10 cm 切口，進入胸腔后切開并分離心包，暴露右心室前壁，縫合類固醇洗脫心外膜起搏導線，起搏導線在肋間隙處以電極袖套保護電極導線，縫扎固定后，經左胸皮瓣下隧道送入左上胸囊袋中，與脈沖發生器連接，縫合傷口。為減少麻醉插管風險，例3 麻醉選擇硬膜外麻醉+喉罩全麻，與例1、例2 同法開胸暴露心臟，可見左心室側后壁大面積心肌纖維化，將心外膜電極導線縫合到左心室側壁心外膜上，將導線從第4 肋間隙引到皮下，肋間隙處以電極袖套保護電極導線，縫扎固定后，經左胸皮瓣下隧道送入左上胸囊袋中，3 根導線與脈沖發生器連接，縫合傷口。

2 結果

例1 剛入手術室有心衰先兆，及時處理，繼續手術。3例術中電極植入均順利，術中無即時并發癥。術后0.5～2 h 拔除氣管插管。例1 術后第10 天出院，術后每6 個月隨訪1 次，起搏參數均正常，心功能狀況好轉，左心室電極導線于術后3年斷裂，再次手術，從心中靜脈送入PTCA 導絲成功，并將導絲通過與心后側靜脈的交通送至冠狀竇內，沿導絲送入4193 電極至心后側靜脈，固定電極在起搏參數最佳的位置。再次手術后5 d 出院，隨訪至今起搏器工作正常。例2 術后1 周拆線出院，隨訪至今27 個月無并發癥發生。例3 術后1 周拆線出院，術后每3個月隨訪1 次，起搏參數正常，術后3 個月來院復查途中發生暈厥摔倒致顏面部摔傷，當天共發生4 次暈厥，程控顯示均為室顫，除顫器除顫成功，此后未再發生暈厥事件。例3 隨訪至今10 個月，目前尚未發現電極并發癥。

隨訪時3例心電圖示完全性左束支傳導阻滯消失;超聲心動圖示二尖瓣反流面積減少，左心房、左心室內徑明顯縮小，左心室射血分數明顯增加，6 min步行距離增加，生活質量不同程度的提高。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理干預:本文3例病程長、服藥效果差，對治療失去信心，且因第1 次冠狀靜脈置管失敗，需第2 次行外科手術，擔心創傷大及手術再次失敗，存在不同程度的負性心理。術前和患者交流，詳細了解其情況，進行及時準確的評估。CRT 作為一項新技術，患者了解得較少，且治療費用昂貴，患者擔心花了錢而手術效果不理想［3］;護士利用可能的機會，根據每例患者的文化、經歷、心理需要、經濟條件等采用個性化的溝通方法給予指導，向患者說明心外膜電極植入治療的必要性、安全性和治療過程，并講解國內外同類手術成功的范例。采用激勵機制，調動家屬應對負性事件的積極性［4］，幫助患者樹立信心，以正確的態度面對手術。

3.1.2 手術患者的準備:心衰患者活動無耐力，靜脈應用營養心肌的藥物;氣喘者給予半臥位并給予低流量氧氣吸入;心衰急性發作需用強心利尿藥物，將心衰控制平穩，使患者至少能平臥2～3 h。術前給予生命體征監測，密切觀察心電示波、血氧飽和度的變化，完善各項術前準備，按外科要求禁食12 h、禁飲4 h，手術晨留置導尿管，術前30 min 遵醫囑予鎮靜劑及應用抗生素預防感染。

3.1.3 藥物及器械準備:藥物包括擴張冠狀動脈、升壓、強心、利尿、抗心律失常、鎮靜及急救藥物等。器械包括除顫器、臨時起搏器、呼吸機、吸引器等。建立2 條靜脈留置針通路，去乙酰毛花甙配好置注射泵中備用;臨時起搏器與電極同放一處;除顫板涂上導電膏并設定除顫器的充電能量;呼吸機插上電源處于備用狀態。

3.2 術中配合 由心外科、心內科醫生、導管室護士和手術室護士共同配合完成手術。由于心衰患者大多病情重，強迫體位、水腫，導管室護士協助患者取舒適臥位于手術床上，用保護架將上肢固定好。因患者均為晚期心衰，手術風險明顯增加。器械護士了解手術步驟，保證各類器械設備安裝良好，做好術中護理配合。巡回護士擺好手術體位，調節好燈光;使用高頻電刀、雙極電凝時，隨時觀察電極板粘貼部位皮膚，防止因漏電或滑脫而致皮膚灼傷;開通2 條靜脈通路，依病情變化嚴格調整輸液滴速。導管室護士嚴密觀察患者心電示波、血壓、血氧飽和度的變化。例1 剛入手術室時因緊張血壓升至180/98 mmHg，心率110/min、血氧飽和度降至0.88，確診為心衰先兆，即給予硝普鈉50 mg/50 ml 微量注射泵泵入、去乙酰毛花苷0.2 mg 和嗎啡5 mg 靜脈注射。10 min 后癥狀好轉，血壓、心率、血氧飽和度恢復正常。觀察15 min，病情穩定，繼續手術，術中順利，未發生心衰。經多科合作，醫護人員共同努力，3例手術得以順利完成。

3.3 術后護理

3.3.1 密切觀察病情，進行生命體征及血流動力學監測:患者術后回CCU，持續心電、血壓監測，及時發現并發癥及病情變化的先兆，及時采取措施。床邊心電圖檢查1 次/d，觀察起搏后QRS 波的寬度，同時注意心功能改善情況，如尿量增加、雙下肢水腫消退、胸悶氣喘改善均表明起搏有效。通過心電圖分析起搏功能，當心室起搏時，心電圖呈完全性左束支傳導阻滯圖形，說明左心室未與右心室同步起搏，提示心外膜電極脫位;當心電圖無心房起搏信號時，說明心房不感知，提示心房電極脫位;當心電圖呈現完全性右束支傳導阻滯時，說明右心室電極脫位。作為心血管?？谱o士必須熟練掌握起搏心電圖相關知識，發現異常情況，及時匯報，盡快予以處理。三腔起搏器植入后左或右心室電極一旦脫位，該起搏器就失去心室起搏同步化，無法達到改善心功能的效果［5］。本組無一例發生電極脫位。術后入CCU患者帶有橈動脈導管，能與心電監護儀相連進行動脈壓、血氧飽和度監測，術后呼吸機輔助呼吸，密切觀察患者有無缺氧癥狀，根據病情變化及時調節呼吸機參數。當患者完全清醒、自主呼吸恢復，復查血氣、血流動力學指標平穩，脫呼吸機，在氣管插管內給氧，觀察血流動力學指標平穩，再次查血氣至正常，吸盡氣道內分泌物，于術后3 h 拔除氣管插管，給予面罩吸氧(6 L/min)。囑患者拔管后6 h 可少量飲水，觀察有無嗆咳。術后24 h 改為低流量鼻導管吸氧。

3.3.2 胸腔閉式引流護理:密切觀察胸腔閉式引流的情況，每30 min 擠壓引流管1 次，觀察是否有凝血塊以保持引流管的通暢，觀察引流液的量、色、性狀，術后2～3 h 如引流液＞100 ml/h，應立即報告醫生，及時查血常規和X 線胸片，并給予處理。若術后24 h 引流液＜50 ml，X 線胸片示肺膨脹良好，患者無呼吸困難即可拔管。本文3例術后24 h 引流液分別為20、20、30 ml，色由淡紅至淡黃、澄清，均在24 h 內拔除引流管。同時觀察傷口愈合情況，準確記錄尿量，控制單位時間里的液體入量，以免加重心衰。本文3例術后未出現心衰先兆。

3.3.3 疼痛護理:因再次打開囊袋切口及心外膜電極植入處的外科切口對患者的心臟負荷、睡眠、飲食均有影響，因此減輕術后疼痛已成為減輕患者痛苦、促進早日康復的重要環節。本文3例術后24 h 內分次皮下注射嗎啡3 mg，每次注射間隔6 h，鎮痛總量控制在12 mg 內，保持血藥濃度穩定，鎮痛效果良好。同時應用良性暗示和移情療法，減少患者對疼痛的注意力，從而達到緩解疼痛的目的。

3.3.4 預防感染:全麻術后患者呼吸道分泌物多，無力咳出易并發肺部感染，故要及時聽診兩側呼吸音，吸出分泌物，改善通氣，教會患者深呼吸及有效咳嗽方法，預防肺部感染。本文3例均進行咳嗽訓練，分泌物有效排出;此類患者都有兩個切口，一個為心外膜電極植入外科切口，另一個為起搏器囊袋切口，切口容易發生血腫與感染，臨床表現為局部組織紅腫、膿性分泌物及患者體溫異常升高。術后用胸帶加壓包扎傷口，并用0.5 kg 沙袋壓迫6 h，換藥1 次/d，嚴格執行無菌操作原則。若術中滲血較多，可放置引流條，術后沙袋壓迫時間延長至12 h，及時更換敷料。測量體溫4 次/d，靜脈滴注抗生素。本文3例未發生切口感染。

3.3.5 出院指導及隨訪:內容包括:安全保健知識指導，囑隨身攜帶起搏器擔?？ǎ员阌龅揭馔鈺r能得到別人的及時救助［6］;對患有高血壓、冠心病者不能忽視原發病的治療，按醫囑堅持服藥;術后按CRT 常規護理進行健康宣教，教會患者自測起搏心率，早、晚1 次，發現起搏心率低于設定值或感胸悶、心悸、黑蒙、暈厥及其他不適時立即就診。術后定期進行功能鍛煉，促進血液循環，有利于切口愈合。術后3 個月內避免上肢劇烈運動，禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩，避免尖銳物體碰撞起搏器［7］。心外膜電極植入技術治療晚期心衰隨訪工作十分重要，出院時囑患者1、3、6 個月隨訪1 次，以后每年復查1 次心電圖、心臟超聲，調整和程控各起搏器參數，使起搏獲得最佳效果。

4 討論

4.1 微創開胸手術行CRT 是安全可行的 研究表明，CRT 心衰能明顯緩解癥狀，改變心衰患者的生活質量［8］。CRT 的實施途徑為放射線引導下進行靜脈穿刺分別放置右心房、右心室和靜脈竇心內膜電極，連接三腔起搏器后進行房室和左右心室的程序控制起搏，以糾正和減輕房室間、心室間、心室內不同步［9］。但由于冠狀靜脈竇開口畸形、太細或缺如、電極不能固定致反復脫位、閾值太高或膈肌刺激等原因，造成不能通過靜脈途徑植入左心室電極［10-11］。以上原因導致5%～15%的患者無法進行經靜脈途徑植入。選擇外科植入心外膜電極技術進行CRT 是安全可行的，創傷較大是其主要缺點。本文例2 為先心病術后完全性房室傳導阻滯，多次更換起搏器后上腔靜脈完全閉塞無法植入右室電極導線，例1 和例3 為心衰患者，因心臟冠狀靜脈解剖結構問題不能經心臟靜脈途徑植入左心室電極。3例均在全麻下成功行開胸手術植入心室心外膜電極導線，測試起搏參數均較好。例1 在左心室心外膜導線植入3年后發生電極斷裂，考慮為隨著心臟的跳動和呼吸運動導線與肋骨反復摩擦所致［12］。

4.2 提高護理人員的綜合素質是手術成功的前提條件 面對晚期心衰并經歷心內與心外兩次手術者，護理的要求是兼有內外科特色，需要護士不僅要掌握起搏心電圖相關知識，也要精通心外科護理如呼吸機的應用、有創血流動力學指標的監測、引流情況的觀察等。術前充分的患者準備、藥物及器械準備為手術安全提供了保障;術中配合體現多科合作的重要性;術后病情觀察、胸腔閉式引流護理、疼痛護理、預防感染等是確保療效的關鍵環節。護理管理者應加強護士的多元化知識培訓，提高其綜合素質，才能做好心外膜電極導線植入術的圍術期護理。

4.3 良好的圍術期護理是保證手術成功的重要環節 對于不能植入或無血管植入心室電極導線的患者，心外膜電極導線的植入是一種彌補措施，開胸心外膜電極導線植入術安全有效［1，3］，但不是所有患者均有心外膜電極導線植入的適應證，如高齡、心功能極差及伴有其他臟器嚴重病變的患者，因手術需要全麻，存在可能的手術相關并發癥如切口疼痛、感染、肺不張、出血、急性腎損傷等，術后恢復時間長。開胸行心外膜電極導線植入風險較大，術前科學評估患者的心功能情況、術中麻醉方式的選擇、術后心功能及并發癥的監測及處理都非常重要，是保證手術成功的重要環節。

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