康復醫學發展趨勢及設想

蔣戈利

隨著人類疾病譜的改變、醫學模式的轉變和人民對健康需求的提高，康復醫學在世界范圍內日益受到重視，正逐漸向多極化方向發展并向臨床各學科延伸，成為現代醫學不可缺少的組成部分。其研究與應用得到了空前的加強，取得了顯著進展，呈現出良好發展趨勢。我軍康復醫學事業也進入新的發展時期，已形成一定的特色。現結合文獻，對康復醫學的發展趨勢概述如下。

1 國內外康復醫學專業發展現狀和趨勢

1.1 康復醫學涉及領域擴大

1.1.1 神經功能康復:近年來神經康復取得了突破性進展。一是推進了神經康復理論研究。腦功能的康復理論與實踐研究證明，通過康復治療可以觀察到中樞神經系統(CNS)改變，CNS殘留部分有巨大代償能力，通過運動訓練，不僅可恢復功能，而且在腦的相應部位也發生相應的形態結構性改變［1-2］，早期康復可治療腦損傷后神經變性和促進神經運動的恢復［3］。近年來，國際神經康復的研究熱點主要包括［4］:神經系統的可塑性和大腦的功能重組;隨意運動的調控機制;痙攣的機制及系統處理;神經生長因子和神經干細胞等。同時，基因和神經功能重塑的關聯、腦卒中康復機器人、神經康復中的運動控制等領域的研究，也受到高度重視。二是改進了神經康復評定方法。從單純的身體水平評定發展為身體－活動－參與3個水平的評定，從以國際殘損、殘疾、殘障分類(ICDH)為指導的康復評定方法發展到以國際功能、殘疾和健康分類(ICF)為指導的康復評定方法。三是確立了神經康復系列治療原則。如，腦卒中神經康復的治療原則是:①正確掌握康復醫療適應證;②早期開始康復，一般主張病情穩定后24～48 h;③ 臨床性康復;④強調二級預防+康復;⑤主動性康復;⑥在不同的階段采用不同的康復方法和程序;⑦強化的康復程序;⑧綜合性康復;⑨全面康復;⑩偏癱康復實踐的新思路。

1.1.2 骨關節功能康復:當前，關節置換術和其他關節術后早期康復的臨床價值已經得到公認［5］，其研究熱點包括:①關節假體和手術方式對早期活動的影響;②早期康復活動方案的優化;③步態分析對手術方案和術后康復方案制定的參考價值;④康復醫療對手術遠期療效的影響。骨質疏松癥的發生率日益增高，臨床研究也日益加強。目前的研究熱點為:①運動鍛煉預防和治療骨質疏松癥的作用和機制;②運動鍛煉方案的優化;③藥物和運動對骨質疏松癥的防治作用;④中國傳統治療在骨質疏松癥防治中的作用。骨關節炎的康復方案有待形成系統并加以優化，目前的康復方案包括運動療法、理療、消炎鎮痛藥物的應用、中國傳統療法及預防常識宣教等。

1.1.3 脊髓損傷康復:近年來，隨著脊柱脊髓損傷基礎研究的進展，脊髓損傷后的藥物、手術與康復治療取得了長足進步。康復治療已經介入脊髓損傷患者的急性期處理，并成為慢性期最主要的治療手段。Hamid 等［6］和 Dawson 等［7］以電刺激作為脊髓損傷后截癱患者功能恢復的治療手段，結果顯示，電刺激可促進和改善截癱患者的肢體功能，可控電刺激可引起肌肉收縮和癱瘓呼吸肌的運動，并改善膀胱或腸道功能。張纓等［8］從神經細胞超微結構證實了減重步態訓練在神經再生修復中的作用:增加神經元細胞膜表面興奮性神經遞質的囊泡數量，明顯增加突觸的形成數量。有研究發現，減重平板運動可有效促進SCI大鼠運動功能及神經肌肉功能的恢復;促進遠端脊髓形態的恢復，減輕遠端神經元的繼發損害［9］。近年來，機器人幫助的減重活動平板訓練受到廣泛關注。但在機器人輔助下，患者行走中骨盆和下肢的活動自由度受到限制，導致肌肉的運動發動模式與正常人不一樣，且缺乏適應外界環境變化的反饋控制策略［10］，為此世界各國的工程團隊正開發研究更多復雜的、人性化的、符合人體生理的下肢外骨骼機器人以幫助神經系統紊亂的患者訓練治療［11］。

1.1.4 心血管康復:急性心肌梗死后的早期運動可以促使患者在住院3～5 d后安全出院，絕對臥床的策略已成為歷史［12］。冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋手術后的康復價值也得到普遍認可，運動鍛煉降低高血壓的作用也十分明確。目前的研究熱點包括:①運動與康復訓練對于冠心病患者的中心作用，即對心肌側支循環生成的作用及分子生物學基礎;②運動訓練方案的優化，包括運動方式、訓練強度和適應證選擇等;③復雜和重癥患者的康復，如心衰、心臟移植術后、心律失常和安裝起搏器的患者等;④康復鍛煉對于冠狀動脈介入和冠狀動脈搭橋術后動脈再狹窄的防治及對代謝綜合征的作用。

1.1.5 肺功能康復:近年來，肺康復方面的研究取得較大的進展，肺康復治療可通過調節心血管功能、增加最大耗氧量以及增強周圍肌肉的力量和耐力等機制，緩解慢性呼吸性疾病患者的呼吸困難，糾正低氧血癥，提高生活質量［13］。肺康復治療方案常包括運動訓練、教育和社會心理行為治療。大多數肺康復治療方案中還包括上肢運動訓練和呼吸技術訓練，但其對運動能力的提高作用已得到多數研究的證實。

1.1.6 燒傷康復:現代對燒傷患者治療的概念包括早期救治和康復治療兩大部分，康復治療應在傷后盡早開始，其目的是使燒傷致殘的患者最大限度地恢復功能和容貌。在燒傷治療領域，大面積燒傷救治的成功率幾十年來我國一直處于國際領先水平，但致殘率也相應增多。

1.2 物理療法廣泛應用于臨床 近年來，國際上不斷有使用物理因子解決患者康復的實驗與臨床研究的報道，說明了物理醫學強大的生命力和發展潛力。它能同時作用于機體多個系統，對其最重要的被加重負荷的系統產生定向作用，改善許多調節系統，動員儲備能力達到抗應激效應。張福金等［14］介紹了電、磁、超聲波、光、冷五大類20種物理療法新技術、新進展，令人耳目一新。如電療法中的深部腦刺激(DBS)，將電極置入丘腦不同神經核，進行雙側丘腦神經核點刺激，治療晚期帕金森病，患者運動功能明顯改善。磁療法中的經顱磁刺激(TMS)，將不同形狀的磁盤放于頭部不同部位，將磁場作用于不同部位腦組織，治療腦梗死、癲癇等疾病，取得顯著效果。

激光以及激光光動力學治療惡性腫瘤技術也取得了飛速發展。在治療糖尿病足方面，采用氦－氖激光血管內照射［15］、半導體激光局部照射［16］及單純高壓氧治療［17］，還應用微波、超短波、脈沖短波等高頻電療法，紫外線照射、漩渦機治療機等多種物理療法［18-19］治療，通過對組織特異性和非特異性作用而達到治療目的。

1.3 康復治療技術 根據神經生理學原理，利用特殊運動模式、反射活動、本體和皮膚刺激，可以抑制異常運動，促進正常運動;遵循中樞神經損傷后的運動功能恢復規律，以治療神經肌肉，特別是中樞神經損傷造成的運動功能障礙。神經生理療法(NPT)包括Bobath療法、Rood療法、Brunnstrom療法、本體感神經肌肉促進法(PNF)等。目前康復醫學研究重點，正在從經驗較成熟的肢體殘疾康復，轉向失語(aphsia)、失認(agnosia)、失用(apraxia)及認知(cognetion)康復方向發展，即進入到語言、記憶、思維等中樞神經殘疾的領域研究［20］。

1.4 康復工程 康復工程是研究運用工程技術提高殘障人士生存質量的生物醫學工程分支科學，是現代科技與人體康復需求相結合的產物。林光平等［32］在《現代康復工程的發展概述》中，介紹了幾個具有代表性的新進展，包括假肢技術、康復機器人、功能電刺激與神經康復、虛擬現實技術(VR)。其中，虛擬現實互動技術是康復醫學嶄新的技術動態方向。

1.5 康復功能評估 近幾年，康復功能評估理論與實踐、運動生理評估、運動功能評估、步態分析評估、生活質量評估、神經心理評估、神經肌電診斷評估、運動控制分析生物力學評估研究等均有較多進展［22］。這大大深化了對疾病認識的客觀性，提高了診斷治療的科學性和療效評價的準確性。

1.6 循證康復的提出 循證醫學(evidence based medicine，EBM)是近年來醫學發展中的流行詞匯，其含義為充分、正確、明智地利用最新、最可靠的各種醫療手段為病人制定最有效的醫療方案。20世紀末，康復醫學界又提出了“循證康復”(evidence based rehabilitation，EBR)的觀點，認為在臨床醫療實踐中如何采集到客觀科學的臨床資料、如何利用相關的數據庫、如何收集和正確分析文獻資料以及正確的統計學方法等“循證”過程，是獲得最佳康復效果的關鍵［23］。

1.7 中醫療法與西醫技術相結合康復 我國傳統醫學源遠流長，自成體系，具有深邃而廣博的概念和范疇體系。無論是內容和深度、廣度，以及反映的科學思維水平，足以與西方現代醫學并列。從本質上說，中醫學是“助人抗病”，調動和激發人體“天然自愈力”和“潛在功能”，幫助人體恢復和提高自身免疫和調節能力，從而實現祛病健身的目的［24］。

中醫康復療法是我國康復醫學最具特色的方法之一。被美國西醫界稱作“創造奇跡的中醫師”田小明，在美國創建了第一個中國針灸診所，成功醫治了很多疑難病癥患者。石學敏院士創立了“醒腦開竅”針刺法治療腦卒中及“針刺手法量學”理論，他帶領的“全國針灸臨床研究中心”充分發揮中醫針灸、推拿、藥物、洗浴、氣功等療法的獨特優勢，促進了我國的康復醫學事業的發展［25］。他們的成功經驗，為康復醫學指出了一條具有中國特色的中西結合的道路。

1.8 療養康復醫學的興起與發展 療養康復醫學是由療養醫學、康復醫學相互交叉滲透而形成的一門新興的邊緣型綜合性醫學分支學科［26］。中醫養生康復在我國有深厚的底蘊，也是中國特色療養康復醫學的亮點。中西醫結合的療養康復，更是亮點中的亮點。姚成增等［27］提出，從改善心血管患者生活質量入手，從中醫時辰學入手，從中醫防治PCI術后再狹窄入手，從現代醫學尚不能解決的高血壓靶器官損害入手，從建立中西結合康復醫學模式和評估體系入手，把握中醫養生康復動態。

療養康復醫學均以心腦肺等重要臟器為研究熱點。許多學者結合心血管領域的研究新進展，將改善動脈硬度作為心血管疾病防治的一個重要新靶點［28］。在心血管危險和血管彈性評估上，提倡用體重指數、腰身指數、腰臀指數、踝臂指數等簡易方法，還建議用超聲檢測頸動脈IMT和多排螺旋CT一站式完成對冠狀動脈鈣化、狹窄及心功能的評價。在肺部疾病的療養康復方面，國際主題為肺部炎癥的“肺水清除”和新藥開發，提出血液凈化與體外膜氧結合治療急性呼吸窘迫綜合征。有學者采用“雙肺同期大容量灌洗治療塵肺病”的新技術，挽救了3000多例塵肺患者的殘肺［29］。

2 我軍康復醫學新成就

2.1 軍隊康復醫學取得新成績 軍隊康復醫學借鑒國內外康復醫學與物理治療學的新理論、新技術、新經驗，并與祖國傳統醫學中康復治療學范疇的針灸、推拿、埋線及針刀等治療技術相結合，創造出更適應我軍現代化戰爭新特點、更符合我軍隊特色的現代康復醫學模式。軍隊醫院康復醫學科的建設也取得了長足進步。多家醫院先后建立了康復醫學博士、碩士授予點，專業方向分別為骨關節與軟組織損傷的康復和神經系統疾病的康復、國際物理與康復學、截癱康復。采用各種神經阻滯療法，針刀技術及頸、腰硬膜外療法，在康復治療痛證、頸腰椎病等方面形成了特色和優勢。采用微創埋線技術，在哮喘等呼吸系統疾病、偏頭痛等神經系統疾病、胃潰瘍等消化系統疾病、更年期綜合征等內分泌科疾病、痛經等婦科疾病的治療方面取得了顯著療效。

2.2 軍隊療養康復醫學的發展 療養與康復醫學體系的建立，為醫學領域尤其是我軍的療養醫學學科領域拓開了科技研究新空間。“十一五”以來，我軍療養康復醫學適應國際國內形勢需要，在服務群體上也發生了新的變化，從離退休干部、在職干部、海邊干部等擴展到應對突發性事件和執行重大任務的特殊群體［30］，并對該群體人員的身心健康起到了積極的作用，從而為提高我軍戰斗力提供了可靠的保障。

2.3 循證醫學與療養康復醫學學科交融 近年來，隨著康復醫學科技工作者學歷的不斷提高和對“循證醫學”的共識，采用“循證醫學”方法從事療養康復醫學實踐和研究的人越來越多。如，邢建華等［31］用“循證醫學”方法收集中醫癥候動物模型研究進展，為腎病的中西結合康復治療打下可靠基礎;侯建明等［32］用“循證醫學”研究銀耳多糖對免疫功能和脂質代謝的影響以及酶法逆向提取工藝，為心血管代謝異常、各種疾病導致的免疫功能低下患者的中藥康復做好充分準備;王忠波［33］用TCD對模擬失重下腦動脈血流的檢測，為航天員療養康復尋找正確依據;鄭軍等［34］用分析腰身指數、腰臀指數、體重指數、踝肱指數、脈壓指數等“五指數”對心血管代謝危險進行早期評估價值，為心血管疾病的預防康復提供科學的方法。

3 軍隊康復醫學的發展設想

3.1 基本思路 圍繞軍隊使命任務，吸收現代康復醫學的最新理論成果和診療技術，以軍隊衛勤保障需求為牽引，結合軍隊醫院現有物理治療學和傳統康復學特色，促進大康復觀念的形成。實現技術創新、服務創新、管理創新，努力構建一支既有臨床醫學經驗，又有軍事醫學知識，既有現代康復醫學理論，又有物理醫學技能，與現代化軍事變革相適應的軍隊康復醫學專業隊伍。

3.2 指導思想 堅持以“科學發展觀”統領軍隊康復醫學專業發展，以提高學術水平和學科建設為重點，適應軍隊衛勤保障需求，繼承與提高相結合，促進軍隊康復醫學、物理治療學及傳統康復學的協調發展。創新康復觀念，努力探索康復醫學新理論、新技術，形成寓軍于民、軍民結合的軍隊康復醫學發展新路子。

3.3 建設重點 從政策層面支持康復醫學學科建設，保障人員編制，配備基本設備，提高本專業的學術地位和知名度。盡快實現理療科向康復醫學科的轉型，促進大康復觀念的形成，加強康復醫學的內涵建設，加強與相關科室的康復醫療合作。加快康復醫學人才培訓力度，鼓勵各單位吸納一批地方的學科帶頭人及技術骨干。發展一批適合軍地需求、技術含量高、達到國內軍內領先水平的新技術、新業務。注重康復宣教，有組織地下部隊、進社區進行多樣化的宣傳普及教育活動，提高學科認知度。

3.4 研究方向 探索平戰結合的康復與理療學模式。以創傷康復為基礎，以戰傷康復為目標，探索平戰結合、軍地結合的康復與理療學模式，使康復與理療技術、預案、應用研究圍繞平戰結合展開，達到服務平時、保障戰時和突發災害事件的目標。以醫工結合為突破口，重點研究脊髓損傷、腦外傷康復、肢體傷殘損傷的康復及心血管病康復，注重預防性康復和早期康復，強化康復程序及康復評定方法。

探索軍隊療養院康復與理療方向。研究飛行員及艦艇官兵的醫療保障，進行飛行員及長航艦隊官兵體能恢復的調研，提出康復與理療的指導原則及干預技術和方法;進行航空醫學鑒定訓練、艦隊官兵及海軍陸戰旅海上、陸地訓練傷的調研及康復理療治療設備的研發、試用，列入衛勤保障裝備。重視老年病、慢性病康復療養研究，物理因子及綜合康復治療方法等。傳統中醫技術與現代康復治療相結合，如針灸、針刀、骨傷推拿等中醫技術與康復治療相結合的研究，開創具有我軍特色的康復醫學新局面。

擴大康復與理療醫學人才培養途徑，目前我軍康復專業人員缺乏，尤其康復治療師缺口巨大，采取軍校生與國防生同步吸納的方式，招收或招聘各層次人才。加強繼續醫學教育，提高現有康復隊伍的理論和技術水平，特別是康復治療師的技術水平。

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