解剖型鋼板內固定治療脛骨平臺粉碎性骨折28例臨床分析

楊榮華，李春青，鄭建東，解永林，黎德生

脛骨平臺骨折屬關節內骨折，如復位固定治療不當，膝關節不能早期進行功能鍛煉，將嚴重影響膝關節功能的恢復。2007年8月—2010年8月，筆者所在科室對28例脛骨平臺粉碎性骨折采用解剖型鋼板行內固定治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例;年齡22～66歲，平均32歲。損傷原因:交通事故傷16例，高處墜落傷10例，其他損傷2例。骨折類型按 Schatzker［1］分類:Ⅱ型9例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型4例，Ⅵ型3例，為閉合性粉碎性骨折。患者術前均行膝關節 MRI檢查，發現合并內側副韌帶(MCL)損傷3例，外側副韌帶(LCL)損傷4例，前交叉韌帶(ACL)損傷2例，半月板損傷3例。傷后先行關節腔穿刺抽吸積血以及患肢石膏外固定或行跟骨牽引治療。手術時間為傷后5～10 d。術前行螺旋CT三維重建檢查，明確骨折粉碎程度及移位方向，以選擇合適的手術入路及內固定方式進行治療。

1.2 手術方法 采用持續硬膜外麻醉。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折采用膝關節前外側切口入路，直達關節囊，顯露骨折斷端，將半月板韌帶橫行切開，抬起半月板，顯露其下關節面，探查MCL、LCL、ACL及半月板。Ⅱ型首先將塌陷的關節面抬舉復位，關節面下如有缺損則取自體髂骨或異體骨植骨;Ⅲ型在關節面下方開窗撬撥復位，恢復關節面平整，取自體髂骨或異體骨填塞骨缺損處。Ⅱ、Ⅲ型復位后將解剖型鋼板放置于關節面下4～10 mm脛骨近端外側，鋼板近端采用松質骨螺釘，遠端用皮質骨螺釘固定。SchatzkerⅣ型骨折取膝關節內側切口，將關節面抬舉或撬撥復位，缺損處植骨，并于脛骨近端內側放置解剖型鋼板進行固定。SchatzkerⅤ、Ⅵ型同時有內外側平臺骨折，一般選用膝關節內外側雙切口，將關節面復位平整，缺損處植骨，于內外側放置解剖型鋼板進行固定。如有MCL、LCL、ACL及半月板損傷則同時進行修復。觀察骨折斷端復位后位置滿意，活動膝關節觀察關節面、骨折斷端無移位，X線“C”型臂下透視復位滿意、鋼板螺絲釘位置良好。沖洗關節腔放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后行下肢石膏外固定，予抗感染、消腫止痛、抬高患肢、防治并發癥等處理，24～48 h拔除引流管。3～4周拆除石膏，開始行膝關節功能鍛煉，術后3個月左右根據骨折愈合情況逐漸過渡到負重行走。

2 結果

本組術后恢復良好，切口Ⅰ/甲級愈合拆線。患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均隨訪時間12個月。骨折全部愈合，無骨折不愈合、畸形愈合、內固定器斷裂、松脫等并發癥發生。膝關節功能按Rasmussen 評分標準評定［2］:優21 例(75．00%)，良6 例(21．43%)，可1 例(3．57%)，優良率 96．43%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的治療原則 脛骨平臺骨折如處理不當，勢必影響膝關節功能恢復，進而影響整個下肢的運動功能，嚴重時造成傷殘，影響患者的日常工作及生活［3］。脛骨平臺骨折的治療原則:①達到關節面的解剖復位，恢復正常力線［4］;②進行堅強固定;③最大限度地保護軟組織［5］。其治療目的一是保存關節的活動度及穩定性，二是恢復關節面的光滑平整和正常力線，三是消除疼痛及避免創傷性關節炎的發生［6］。

3.2 內固定材料的選擇 解剖型鋼板的特點是:①有一定的強度和韌性，可以減少應力遮擋，減少骨折延遲愈合甚至不愈合的發生［7］;②解剖型鋼板是根據骨的局部生理解剖形態而制成的，故使用時一般不需要預彎，可降低鋼板疲勞斷裂的發生率;③鋼板的平臺部面積大，可以擰入多枚螺釘，對內外髁有很好的把持力［8］;④解剖型鋼板內固定是直接復位后再安放鋼板，復位相對簡單［9］。脛骨近端解剖型鋼板設計符合脛骨近端的解剖形態，術中極少塑形，可維持骨折的復位效果，加之其近端葉狀擴張部有交錯排列的多孔，可將骨折部進行三維有效固定［10］。

3.3 治療體會 脛骨平臺粉碎性骨折，易導致關節面塌陷、分離，同時易出現骨折斷端錯移。筆者體會應首先達到關節面的解剖復位，為此手術過程中將半月板韌帶橫行切開，將半月板抬起后能較好地顯露其下的脛骨平臺關節面，可在直視下將關節面復位平整，用復位鉗或克氏針進行臨時固定，然后用松質骨螺釘橫向固定以維持關節面的平整。其次盡量恢復正常的力線，將脛骨上端骨折進行復位，探查其內側面及外側面骨折對位對線良好，解剖型鋼板貼附良好后，依次選用長度合適松質骨螺釘及皮質骨螺釘進行固定。為達到堅強內固定的目的，除應用解剖型鋼板螺釘外，在骨質缺損處進行植骨以增強骨折部的穩定性和連續性;對于骨折碎裂嚴重，單一切口無法進行有效復位固定的骨折，特別是SchatzkerⅤ、Ⅵ型等累及脛骨平臺內外側的骨折，可選用膝關節內外側雙切口，將關節面復位平整，缺損處植骨，于內外側放置解剖型鋼板進行固定;如合并MCL、LCL、ACL及半月板損傷，則予以相應修復;因脛骨前內側肌肉少、血運差，如手術廣泛剝離，易導致骨折延遲愈合、甚至不愈合，因此術中注意保護相鄰的軟組織，不宜廣泛剝離，切口盡量直達骨膜，進行骨膜下剝離復位，如做內外側兩個切口，切口應相距8 cm以上，以免發生切口間皮膚壞死。最后宜早期進行功能鍛煉，術后3～4周即拆除石膏外固定，應用下肢關節康復器(CPM)或于床上進行循序漸進、無痛性地功能鍛煉，以獲得良好的關節功能。

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