無抽搐電痙攣治療中不安全事件原因分析及防范措施

祁 革，朱宏日，王 寧，張新菊

無抽搐電痙攣治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)是在電痙攣治療前使用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑，并通過電子計算機系統對大腦分析后釋放出與大腦電波相一致的微電波，抑制大腦的異常活動，控制精神病患者的精神癥狀，同時增加血腦屏障的通透性，增加腦血氧含量，以營養腦細胞。此方法可明顯減輕抽搐，適應范圍廣，起效快，安全性高［1-4］，但治療過程中仍會出現一些不適和不良反應，給患者帶來痛苦，因此患者對該治療有不同程度的恐懼心理［5］，從而表現為不合作、拒絕治療，甚至引發沖動傷人毀物或者逃跑等不安全事件。同時治療過程中舌咬傷、下頜脫臼、呼吸心跳停止、墜床等不安全事件也有發生。現將MECT過程中不安全事件的發生原因及防范對策總結如下。

1 臨床資料

筆者所在醫院2003年5月—2012年2月MECT過程中發生不安全事件18起，其中逃跑3起，沖動傷人毀物3起，液體外滲3起，舌咬傷2起，下頜關節脫臼2起，墜床、呼吸停止、呼吸心跳停止、針刺傷及患者物品丟失各1起。

2 不安全事件原因分析

2.1 精神癥狀驅使 精神病患者受精神癥狀支配，特別是受幻覺、妄想支配，認為有人要害他，極度恐懼，沒有安全感［6］。治療中使用的治療儀、麻醉呼吸機以及心電監護儀等高科技設備，使患者堅信他人在用高科技手段陷害自己，內心非常恐懼，表現為躲避、退縮，甚至逃跑。精神病患者在急性期無自知力或自知力不完全，否認自己有病，不安心住院，伺機逃跑。3起逃跑事件中，有2起是在由護士將患者帶往治療室的途中發生，另外1起是患者進入治療室后，護士為其建立了靜脈通路，在等待治療的過程中自行拔出輸液針頭后逃跑。有些患者采取不合作態度，拒絕治療，有的拒絕進入治療室，有的拒絕靜脈穿刺，有的企圖毀壞治療儀器設備，有的則表現為沖動傷人行為。3起沖動傷人毀物事件中，護士手部被抓傷和被踢中腹部各1名，心電監護儀被推倒墜落致使導線接口處斷裂報廢1起。

2.2 并發癥觀察處置不到位

2.2.1 治療后出現不自主運動障礙造成舌及頰部咬傷:MECT可引發不自主運動障礙，其中以咀嚼和咂唇運動比較常見。有報道將這種現象歸納為持續的雙側口頰舌運動障礙，并認為是由于MECT誘發多巴胺受體突觸后膜敏感性增強的緣故［7］。不自主的咀嚼和咂唇發生后，如不加強觀察和護理，可致患者舌及頰部咬傷。本組發生2起舌咬傷事件。

2.2.2 下頜關節保護不到位造成下頜關節脫臼:本組1例有習慣性下頜關節脫臼，在靜脈推注肌肉松弛劑后，尚未通電治療前，由于麻醉師未對其下頜關節進行特殊保護，而發生下頜關節脫臼，在整個治療過程中共發生2次。

2.2.3 由譫妄造成的墜床事件:患者在醒復過程中，有時會出現譫妄或躁動不安，有輕跌致傷的危險［8］。有研究發現，行MECT前給予麻醉藥后，大腦處于休眠狀態，加之受到短暫適量電刺激，可引起患者意識喪失，內層廣泛性腦電發放和全身抽搐，腦細胞出現缺血缺氧，以致腦細胞水腫、變性而出現智能障礙［9］。而譫妄的出現可能與其腦電延遲發放有關，但也不排除是機體的一種應激反應。另有研究報道，應激狀態下人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，導致腦血流加速，耗氧量增加，如果持續時間延長，可導致譫妄的發生［10］。65%的患者在MECT后立即出現急性意識障礙或發展成一種自限性的譫妄狀態，表現為不寧、激越、定向障礙、意識模糊、反復出現刻板動作、理解力受損、不能應答指令、繼發階段性記憶障礙。患者可伴有低語、說話不連貫，摸索床上用品，擦、抓扯自己的皮膚，大聲呻吟，拍打四周以及試圖爬離治療床。本組治療過程中發生1起因譫妄導致的墜床事件。

2.3 麻醉意外 麻醉誘導后患者進入深睡眠狀態，易出現舌后墜，阻塞氣道引起窒息。本組有1例肥胖患者，在麻醉誘導后出現舌后墜，使用通氣道壓迫舌根部，繼續加壓給氧無效，造成缺氧窒息。琥珀膽堿的擬乙酰膽堿作用可引起心動過緩、結性心律失常和心臟驟停，另1例在麻醉誘導后出現頻發室性早搏，導致呼吸、心臟驟停。

2.4 護理人員自我防護意識薄弱 靜脈通路原則上應在患者自主呼吸完全恢復后拔除，目的是發生意外時能夠及時給藥。但患者在醒復過程中，有時會出現譫妄或躁動不安，本組發生患者在拔除輸液針頭的過程中躁動而致護士被針刺傷。治療過程中患者的不合作也導致護士發生針刺傷事件的原因［11］。同時患者的不合作以及醒復過程中的躁動都容易引起液體外滲。本組共發生3起液體外滲事件。

2.5 未認真落實告知制度 MECT治療護理常規要求患者的貴重物品不得帶入治療室，但在治療過程中由于落實不到位，導致1名患者的手表丟失，引起患者及家屬的不滿，造成潛在的糾紛。

3 防范措施

3.1 根據患者情況制定有效的干預措施 護士應對擬行MECT者進行訪視，一方面了解患者情況，另一方面向患者介紹治療的原理、操作方法、效果、治療過程中可能出現的一些自覺癥狀以及處理方法，使患者了解治療的必要性和安全性，消除恐懼感。對不合作甚至有攻擊行為的患者采取迂回方式，避免發生正面沖突，以免引起患者情緒激惹。語言親切，態度和藹，維持治療室的秩序，給患者安全感。向患者介紹治療醫生、護士的技術水平，使患者產生信任感。鼓勵患者表達對治療的感覺和看法，了解其拒絕治療的原因，在把握治療原則的情況下，靈活機動卻又有的放矢地向患者進行解釋，耐心勸說，爭取患者由不合作轉為合作。對病情嚴重、勸說無效或有沖動傷人、毀物行為的患者，為了保證治療和安全，必要時給予保護性約束。但約束前應向陪護做好解釋工作，取得理解和支持，以免引起不必要的糾紛。

3.2 認真觀察并發癥并及時對癥處理 對出現不自主運動障礙的患者，為防止發生舌及頰部咬傷，應用手托住患者下頜，使磨牙咬合，待不自主運動消失后再松開。對有習慣性下頜脫臼的患者，應于靜脈推注麻醉劑及肌肉松弛劑的同時對下頜關節給予保護，而不應等到通電時再行保護。對治療后出現譫妄的患者應派專人守護，防摔傷。對不肯臥床、興奮躁動的患者可以適當進行床上保護，以防跌傷。

3.3 熟練處置麻醉意外 應始終保證急救藥品齊全，急救器材功能良好，因為醫療用品損壞或不能正確使用儀器設備而延誤治療或搶救，是醫療過失的常見原因［12］。因此，治療前應再次檢查急救物品是否齊全、完好無損。同時把好醒復前的觀察關，應仔細觀察患者有無呼吸道阻塞或窘迫的跡象，確保靜脈通路通暢，以便在發生意外時及時給藥。對麻醉誘導后出現舌后墜者，應采取抬頸、仰頭、舉頜法，將下頜骨前移，帶動舌前移，從而開放氣道，并以通氣道壓迫舌根部再次給氧。如出現呼吸、心臟驟停，應立即給予氣管插管加壓給氧，胸外心臟按壓，通過靜脈給予腎上腺素、多巴胺、地塞米松等藥物。對痰液阻塞氣道者，迅速給予吸痰，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，糾正缺氧狀況。

3.4 加強護理人員自我防護意識 為不合作患者穿刺時，應由多名工作人員協助或對患者進行保護性約束后再操作，同時應盡量避開患者手部，宜選擇前臂靜脈穿刺。拔針時應掌握好時機，待患者自主呼吸恢復而躁動還未開始前即行拔針。

3.5 認真落實告知制度 患者進入治療室前，應告知注意事項，以取得配合，囑其將貴重物品交與家屬，不得帶入治療室。告知制度的建立既尊重了患者的權力，也是護士進行自我保護、構建和諧護患關系的重要措施［13］。

由于精神病的特殊性，在對精神病患者的護理操作、處置等環節相較于其他醫療護理環節，更易發生不安全事件和醫療糾紛［14］。而MECT中又因有麻醉行為而存在潛在的麻醉意外。因此，分析治療中不安全事件的發生原因并有針對性地采取防范措施是治療成功與保證安全的關鍵。

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