真性紅細(xì)胞增多癥合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

靳雪琴

1 病例資料

2 討論

真性紅細(xì)胞增多癥以紅系增生為主，伴粒系、巨核系不同程度增生。外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯增加，同時(shí)有白細(xì)胞、血小板增多，血黏度增高［1-4］。2007年WHO推薦的關(guān)于真性紅細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:主要標(biāo)準(zhǔn):①血紅蛋白≥185 g/L(男)或≥165 g/L(女)，或有其他紅細(xì)胞容積增多的證據(jù);②有JAK2V617F或其他類型JAK2基因突變。次要標(biāo)準(zhǔn):①骨髓活檢顯示紅系、粒系、巨核系全髓系顯著增生;②血清促紅細(xì)胞生成素水平低于正常;③體外骨髓培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成。診斷要求2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)［5］。本例符合真性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布新的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［6］，根據(jù)受累關(guān)節(jié)的情況、血清抗體檢查結(jié)果、急性期反應(yīng)物、癥狀持續(xù)時(shí)間等項(xiàng)目積分診斷，≥6分能明確診斷［7］。本例符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例以關(guān)節(jié)疼痛起病，檢測(cè)多項(xiàng)自身抗體陽(yáng)性，符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)，經(jīng)口服來氟米特、甲氨蝶呤、洛索洛芬治療后關(guān)節(jié)疼痛完全緩解。因此不考慮痛風(fēng)。發(fā)病初血紅細(xì)胞、血小板均明顯增高，但未考慮原發(fā)性血小板增多癥，因原發(fā)性血小板增多癥一般紅細(xì)胞無明顯增高，本例因做過脾切除手術(shù)，去除了脾臟潴留因素，因此血小板也明顯增高。

有報(bào)道風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并真性紅細(xì)胞增多癥，POEMS綜合征合并真性紅細(xì)胞增多癥［8］，POEMS綜合征伴骨髓增殖性疾病［9］，但真性紅細(xì)胞增多癥合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鮮有報(bào)道。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，除損傷關(guān)節(jié)外還可損害其他組織和系統(tǒng)，對(duì)血液系統(tǒng)損害也很常見。常見血液學(xué)改變?yōu)樨氀“鍦p少或增多，活動(dòng)期血小板增多較多見，而血小板增多原因的研究多集中在多種細(xì)胞因子上，如白介素-6、白介素-11、白介素-1b、腫瘤壞死因子-α等［10］。而真性紅細(xì)胞增多癥是一種獲得性、源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前JAK2基因突變被認(rèn)為與真性紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病有密切關(guān)系［11-14］。真性紅細(xì)胞增多癥與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎兩種疾病的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

真性紅細(xì)胞增多癥目前無根治方法，治療目的是使紅細(xì)胞容量和全血容量降低，防治并發(fā)癥，主要治療方法靜脈放血及32P、化學(xué)藥物治療等。靜脈放血可迅速減少血容量，但可致血小板進(jìn)一步增多，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。目前羥基脲或羥基脲加干擾素為常用方法。筆者認(rèn)為羥基脲聯(lián)用干擾素安全有效。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療常用藥物中甲氨蝶呤為首選［12］，可同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥或生物制劑，甲氨蝶呤有骨髓抑制作用，可引起白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)本例而言，在應(yīng)用羥基脲及干擾素同時(shí)應(yīng)用甲氨蝶呤可能對(duì)血細(xì)胞下降起協(xié)同作用。

經(jīng)過近幾年研究，JAK2V617F突變?cè)诠撬柙鲋承约膊≈械淖饔靡演^為明確。WHO推薦將對(duì)該基因突變的檢測(cè)列入骨髓增殖性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是作為真性紅細(xì)胞增多癥的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，JAK2V617F突變?cè)?PV患者中的發(fā)生率在90%以上，突變陽(yáng)性的真性紅細(xì)胞增多癥患者白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)較突變陰性者高［15］。而繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥患者無上述JAK2基因突變，有助于鑒別診斷。JAK2V617F基因突變?yōu)檎嫘约t細(xì)胞增多癥的分子靶向治療帶來全新的希望。

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