共同決策在關節鏡下交叉韌帶重建術患者護理中的應用

王 靜，楊紅梅，梁瑛琳

共同決策是一個由醫生和患者共同參與，并且考慮了結局的各種可能情況和患者的意愿，以期得到基于雙方相互理解的并且是最適合患者個體的醫學選擇［1］。共同決策是一個過程而不是結局，它給患者提供了參與自身相關決策的機會，對于患者來說既是學習也是選擇的過程［2］。它可以加強患者對疾病的認識，正確配合治療的過程［3］，同時加強醫護人員與患者的溝通效果［4］。共同決策多在醫療過程中應用［5］，護理過程中，同樣具有應用的意義。交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要因素，損傷后常可導致明顯的功能障礙，關節鏡下交叉韌帶重建術創傷小，住院時間短，現已成為臨床常用的治療方式。我科于2012年3月—2012年12月對行關節鏡下交叉韌帶重建手術的軍人患者應用共同決策展開護理，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

本組軍人患者71例，男45例，女26例;年齡18～51(24.53±6.82)歲;前交叉韌帶損傷 39例，后交叉韌帶損傷16例，側副韌帶損傷10例，多發韌帶傷8例。患者均行關節鏡下韌帶重建術。應用共同決策開展整體護理，所有患者均進行隨訪，隨訪時間為出院后1、3、6、12個月。患者在膝關節功能鍛煉中依從性好，均能根據康復指導進行功能鍛煉。術后半年復查X線片示骨道愈合，膝關節無退變，無膝關節松弛或內固定物松脫現象，無關節內感染病例，均臨床治愈出院，效果滿意。

2 共同決策護理模式的實施

2.1 術前護理 共同決策，改變家長式護理理念［6］，告知患者可行的護理方案，減輕其住院期間的緊張焦慮情緒。患者多為青壯年，膝關節損傷后，在訓練過程中承受更多的壓力，甚至影響正常生活，加上對疾病缺乏正確認識，擔心手術效果及預后，易產生急躁、焦慮、悲觀、失望的心理。共同決策開展護理，就是將疾病的治療、護理過程中的重點、要點與患者溝通，使患者清晰護理主線，了解預后常規情況，在充分理解的情況下，可減輕焦慮、恐懼心理，以最佳的狀態接受治療和護理［7］。

2.1.1 疼痛知識宣教:共同決策，需要患者也參與到鎮痛措施的選擇［8］。應用方法:①接受護士對疼痛知識的宣教，知曉鎮痛的意義，完全理解疼痛的危害、鎮痛原理及鎮痛措施的相關注意事項;②共同決定應用鎮痛方法;③患者積極主動參與，護士指導協助的疼痛管理。患者的依從性高，鎮痛效果好，將以往患者恐懼鎮痛藥物的不良反應，忍受疼痛，不能接受藥物等鎮痛方法的局面，轉變成自主選擇鎮痛措施，自主決策術后舒適度，有效提高患者的配合及鎮痛效果，提高患者生活質量。

2.1.2 功能鍛煉指導:術前患者應該掌握股四頭肌、腘繩肌收縮練習、直腿抬高練習、踝泵運動等訓練的方法，以利于術后膝關節功能的恢復。前交叉韌帶損傷后患者會因為害怕疼痛而不愿活動膝關節，如果術前不加強肌力鍛煉，術后因疼痛而繼續不鍛煉，會造成患肢嚴重的肌肉萎縮，并導致重建后的韌帶松弛或被拉長，甚至斷裂，不能發揮應有的作用。我們在護理過程中發現，部分患者術前功能鍛煉的過程中，缺少積極性，鍛煉方法掌握不好，直接影響了術后的康復。應用共同決策，我們做到以下幾點:①對患者的認知能力進行評估;②將具有針對性的康復方法教給患者;③患者掌握康復原理，理解鍛煉目的;④選擇期望實現的術后功能狀況，共同參與到功能鍛煉的決策過程中，主動學習功能鍛煉的方法，與護士共同實現鍛煉目標，提高患者鍛煉的主動性和積極性。

2.1.3 床上大小便練習:根據以往我科護理經驗，韌帶損傷患者術后不愿意在床上大小便，多選擇去衛生間如廁，因為術后傷口原因，去衛生間易造成下肢腫脹等其他并發癥。根據患者的特點，我們在術前護理過程中，應用共同決策:①改變以往家長式宣教方式，將訓練的方法、意義以及床上大小便對術后快速康復的積極影響詳細介紹給患者;②患者選擇術后如廁方法;③理解床上大小便的意義，配合術前練習，保證術后的適應。患者由被動床旁如廁，轉換為術前認真體驗床上大小便的方法，有效避免了術后尿潴留或便秘。

2.2 術后護理 術后嚴密觀察生命體征，減輕或預防肢體腫脹。如出現惡心、嘔吐，多因麻醉影響，可對癥處理。因應用共同決策開展護理，患者在術前預知術后可能出現的情況，均能積極配合治療、護理措施。

2.2.1 支具護理:維持膝關節的穩定性，要求患者在解除加壓包扎前，除功能鍛煉、不負重活動外，均需應用數字卡盤調節式支具將膝關節固定在完全伸直位，如術后固定在半屈膝位易造成伸膝受限。患者術后進行飲食、閱讀等活動時，多采取半坐臥位，不愿佩戴支具，易造成患肢腫脹。應用共同決策:①責任護士評估患者術后配合程度;②講解支具佩戴的意義;③患者理解并選擇正確的佩戴方法;④護士指導患者進行支具的調整，患者存在疑問及時詢問護士。

2.2.2 飲食護理:手術6 h后如無惡心、嘔吐等不適，可給予清淡易消化食物，以免引起胃腸反應，第2天可進含鈣豐富、高蛋白、高維生素、高熱量食物，如牛奶、魚類、肉類、水果等。關節鏡手術屬微創手術，在應用共同決策前，患者存在術后對飲食要求的不理解，影響護患溝通的和諧，也不利于患者恢復。應用共同決策:①患者了解麻醉后禁食水的意義，消化道恢復的原理;②患者主動選擇合理飲食;③避免了胃腸反應的發生。

2.2.3 切口護理:術后不僅護士關注切口變化，通過加強健康教育，使患者可以自己表述病情的變化，參與到術后切口護理的配合。健康教育內容:①指導患者術后保持切口敷料干燥，在滲血滲液時，及時報告醫生給予處理;②術后1～2 d體溫超過38.5℃時，若切口處有針刺樣痛，及時告知責任護士及主治醫師，以便及早發現感染并處理;③引流管應保持通暢，避免受壓、扭曲;④注意觀察引流液的量、顏色。根據引流液情況，術后48 h內拔除引流管［9］。加強術后護理，增加患者參與決策的積極性，使其主動加入到切口護理的過程中。

2.2.4 康復訓練:護士術后與主治醫師聯系，評估患者自身情況，與患者及其家屬共同制訂膝關節康復訓練的具體內容和護理細節。具體做法:①向患者宣教預期達到的目標，每日訓練的項目，訓練的程度;②患者表達對目標及訓練方法的理解;③由患者及護士共同決定康復計劃;④患者按照既定計劃康復訓練，護士隨時給予指導及協助。實施過程中，根據患者具體情況以及患者的決定及時給予調整。通過康復訓練恢復患膝正常的主動和被動關節活動度，恢復關節穩定性及運動功能，使患者對患肢康復的確信度達到最佳點［10］。

2.3 出院護理 自從開展優質護理服務以來，結合為兵服務的宗旨，我們對軍隊患者開展連續性護理，術后繼續康復治療。出院前為患者制定好出院后的康復計劃并鼓勵患者遵循。通常需在支具保護6周后患肢才可完全負重，3個月后可去除支具行走，6個月后逐步慢跑、騎自行車、爬樓梯等，以增強肌力及耐力，10個月至1年后可參加正常體育活動。出院1、3、6、12個月，我們通過電話提醒患者門診復查，確保復查的及時性。

3 討論

通過開展共同決策，對關節鏡治療韌帶損傷的軍隊患者進行護理，增加了患者住院期間的配合度，保證了治療效果，促進了他們對相關知識的了解，也有效提高了患者的滿意度。患者術后均未發生再次斷裂，無粘連、感染發生。在對患者強化知識宣教的過程中，也檢驗了護士的溝通技巧，同時提高了骨科護士的綜合能力。

共同決策不僅在醫療過程中發揮作用，在護理過程中同樣發揮積極作用。隨著醫療的人性化，護理工作也在不斷完善。骨科護理工作的開展，也將更加科學化，先進化。應用共同決策不僅提高了護理人員自身素質，同時增強了對先進技術的敏銳感知度及快速學習能力，更重要的是掌握了更多的專科知識，提高了溝通能力。我科應用共同決策護理，不僅提高了治療效果，而且患者出院時，已經完全掌握注意事項及康復方法，成為身體恢復的主導者，更好參與到康復訓練過程中。通過近一年的努力，取得良好效果，值得繼續推廣。

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