危重癥患者護理不安全因素分析及防范措施

張冬梅，段紅敏

隨著優質護理服務示范工程的深入開展，對照三甲醫院評審標準，護理安全日益受到醫、護、患三方的共同關注。護理工作的連續性、直接性、動態性和具體性，決定著護理工作的難度和風險［1］。護理安全是指在實施護理全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［2］。醫院的 ICU及各專科監護室集中了大量危重癥患者，這是以搶救各類急危重癥患者為主的診療場所，集中了現代化的監護和急救設備，其不安全事件發生率明顯高于普通病房［3］。國外大多數國家設有專門的系統化護理安全管理體系，如英國政府成立的國家患者安全機構，美國的衛生保健組織資格認證聯合委員會、衛生保健研究和質量機構及國家患者安全基金會，都重視患者主動參與護理安全［4］。美國議會2005年通過“患者安全和醫護質量行動”［5］提議構建鼓勵醫護人員主動上報醫療護理安全事故的高效上報系統［6］，此外，WHO于2004年10月啟動了世界患者安全聯盟，旨在改善國際患者安全，減少醫療護理過程的不安全因素。2009年中國醫院協會發布了《2009年度患者安全目標》，其目的就是落實強化護理安全工作，因此危重癥患者護理不安全因素不容忽視。

1 危重癥患者的不安全因素

1.1 患者因素 一是患者維權意識增強，對醫院和醫護人員寄予更高的要求和期望。危重癥患者多住監護室，獨自面對陌生的環境，極易產生恐懼感和不信任感。二是醫療費用高。危重患者用藥多、儀器多、管路多、治療多、搶救多，一旦治療效果不能達到家屬的期望值，高昂醫藥費超出了家庭經濟的承受底線時，家屬往往會不理解、不認可［7］。三是不遵醫行為。危重患者的心理素質、對疾病的認識及承受力，將影響其情緒，進而影響其行為及對醫囑的依從性［8］，如自行拔管、拒絕監護等。

1.2 護理因素 一是護士人力配置不足。國外ICU多按床護比1:5～6來配置護理人員，國內醫院ICU床護比為1:2.5～3.0，國內三甲醫院普通病房床護比1:0.4，多數醫院未達標。一個護士護理患者的數量＞8人，護士的婚假、產假、病假、外出進修等均會導致護理人員相對不足，超負荷的工作導致護士疲勞、注意力不集中等，是產生護理不安全的主要因素。二是護士心理素質欠佳。目前是獨生子女的臨床護理人員增多且流動性大，面對緊張的工作環境和壓力，容易產生心理疾病和職業倦怠，對患者缺乏耐心，造成言語行為不當，給患者帶來不安全感或不安全的后果。如工作粗疏、有章不循、違反制度或技術操作常規、工作計劃性不強、責任心差、用藥或執行醫囑錯誤、情感受挫、疾病、疲勞等［8］。三是護士的專業技能欠缺。目前國內臨床護士日益年輕化，不能實現按職稱上崗導致護理隊伍結構的斷層。隨著醫學的發展，護理工作中高技術含量的內容日益增多，護士的專業知識、操作技能、觀察能力、意外事件的處置能力等不強。研究報道醫療事故的發生有46.2%與護士有關，且護齡在5年以內，資歷也比較低(52.5%職稱為護士)［9］。四是護理人員的法律意識欠缺。有調查表明，護士對民事訴訟和醫療訴訟的平均知曉率為39.75%，缺乏自我保護意識和證據意識［10-11］。

1.3 藥品、儀器、感染因素 一是藥品管理難度大。監護室內基數藥品種類多、用量大且高危藥品多?？剖宜幤繁９芎褪褂貌划敚瑯O易出現藥品過期、使用錯誤等。二是儀器使用管理不到位。隨著儀器設備的不斷更新，護士不能很好地去熟悉和開發儀器設備的功能［12］，儀器使用不當、故障、老化、性能不良或長時間的不檢測、不保養都會影響儀器的正常使用，是導致護理不安全的間接因素。三是院內感染不可避免。危重癥患者病情重，使用抗生素的種類多、劑量大、時間長，增加了二重感染和耐藥菌產生的危險。有調查顯示，醫院感染中有30% ～50%與不恰當的護理操作及護理管理有關，由此甚至導致醫院感染的發生和傳播［13］。國內報道監護病房醫院感染率明顯高于普通病房［14］，歐洲重癥監護病房感染流行病學(EHC)調查，歐洲1417個ICU發現1038例患者中有45%存在感染，其中在ICU獲得感染占2%［15］，由此可以看出院內感染在ICU中占相當大的比例，護士無菌技術操作不規范，缺乏慎獨性等，也是護理工作中不安全因素之一。

1.4 制度管理因素 一是護理核心制度不落實。如護士隨意簡化工作程序。二是護理文書書寫不規范。隨意涂改，病情變化、特殊檢查、手術等記錄不及時，醫護記錄不相符等。一旦出現了醫療糾紛，就會造成舉證困難。三是護士長檢查不到位，管理力度不強。

2 護理防范措施

2.1 強化服務意識，建立有效溝通 一是護理工作是高風險職業，護士要強化法律意識、服務意識和“慎獨”精神，樹立“以患者為中心”的服務理念。護理工作中要記住一個“法”字，關注一個“情”字，突出一個“勤”字，把握一個“度”字。即知法守法、以情待人、勤奮工作、制度為本。二是護理人員要學會履職盡責，遵章守紀，恪守職業道德，規范護理行為。三是護士長要學會用制度管人，用制度來約束人。實施人性化的管理，開展優質護理服務，變被動服務為主動服務。充分調動護士工作的主動性，形成患者至上，服務第一的理念。四是要建立良好的護患關系，這是醫療活動得以順利進行的先決條件。護士要學會換位思考，學會傾聽，用通俗易懂的話語與患者溝通，必要時可用一些非語言溝通方法，制作圖文并茂的卡片，一次撫摸、一個微笑等加強與患者的溝通。五是要做好與醫生的有效溝通。確保醫囑的正確執行以及將患者信息有效傳遞給醫生，使醫護心中有數。

2.2 合理調配人力資源，提高護士綜合素質 一是護士長應合理使用人力資源，依據護士的資歷及能力、特長分配不同的工作量，以減少不安全事件的發生。二是采取彈性組合式排班，護士長根據危重癥患者數量及時調整護士人力，根據時間段和工作量的不同，將高、中、低年資護士進行合理組合，減輕低年資護士護理高危患者時的心理壓力，較好發揮高年資護士的幫帶作用，調動低年資護士的工作積極性，達到護士業務互補互助的作用［16］，確保護理質量和護理安全。三是利用各種培訓方法，培養護士愛崗敬業、服務患者的精神，建立良好的心理承受能力。強化業務培訓，尤其是護士的崗前培訓，對在職護士進行規范化培訓和繼續教育，增加選送?？谱o士比例，全面提高護理技術。

2.3 加強護理細節管理，防止院內感染 一是危重癥患者使用的儀器多、護理操作項目多、醫囑變化多、患者管道多、護理難度大，重要的護理細節如床頭交接班、消毒隔離、危重患者搶救、管道護理、壓瘡的預防、危重患者轉運、不良事件上報、醫護工作銜接等方面都應引起高度重視。二是建立和使用患者識別程序，提高患者身份辨認的準確性［17］，完善各類評估，如防跌倒、墜床、燙傷、藥液外滲、交叉感染的評估及各種提醒標志懸掛到位。三是制定標準的預防流程。落實病區環境、空氣的消毒，定期做空氣培養及物表培養;合理使用抗生素延緩細菌產生耐藥性;做好床單位的終末消毒，防止交叉感染;工作人員嚴格落實手衛生，嚴格執行無菌技術操作，避免接觸性傳播。

2.4 加強科室高危藥品與儀器設備的管理，確保使用安用 一是設立專門的高危藥品區和普通藥品區。建立嚴格的交接班制度，組織學習新藥知識，掌握藥品的用法用量、注意事項、不良反應等，杜絕人為制造的風險。二是科室各種儀器專人負責、定期維修、保養和登記。三是急救藥品和器材要做到四定:定數量、定品種、定位置、定人管，確保急救藥品及設備完好率達100%。嚴禁關閉各種儀器的報警線，嚴禁報警參數的設置偏離生理范圍，嚴禁有問題的監護儀器用于患者［18］，另外科室應設備用儀器以免儀器故障時影響治療。

隨著社會的進步以及醫療水平的提高，患者對護理服務提出了更高要求，安全是護理工作的主題，護理安全是護理質量的保證。護士要高度關注危重癥患者的不安全因素，用嚴謹的工作作風和科學的工作方法，及時發現和消除各種安全隱患，維護自身的合法權益，為患者提供安全、優質的護理服務。

［1］丁力，姜安麗，葉旭春.護理安全管理新思路［J］.護理管理雜志，2006，6(11):18-22.

［2］王芳，葉志弘，葛學娣.護理安全管理研究及進展［J］.中華護理雜志，2008，43(11):1053-1055.

［3］黃秀華，陳韜琴，黃碧靈，等.ICU護理風險事件的原因分析與防范［J］.淮海醫藥，2007，25(1):66-67.

［4］Nancy M，Saufl M S.Patients encouraged to speak up［J］.J Perianesthesia Nurs，2003，18(2):118-119.

［5］Catherine A G.Focus on healthcare delivery，quality，and nursing［J］.Association Operating Room Nures，2005，82(4):656-660.

［6］Bagian J P.Patient safety:What is really at issue［J］.Front Health Serv Manage，2005，22(1):1-16.

［7］麥國釗，黃嘉正，馮文聰，等.ICU危重患者易發生醫院感染的原因及預防措施［J］.社區醫學雜志，2007，5(9):15-16.

［8］耿麗萍，宋丹，劉肖眉.我國護理安全管理的現狀、影響因素及對策［J］.解放軍護理雜志，2012，29(10B):15-18.

［9］楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45(2):130-132.

［10］張艷.護理安全管理國內外研究進展及影響因素分析［J］.中外醫療，2010，29(25):188-189.

［11］劉艷瓊.應用護理書寫質量控制文書質量的時間與效果［J］.護理管理雜志，2007，7(1):16-20.

［12］敖薪.ICU病房儀器設備使用中的缺陷分析與對策［J］.現代醫學，2007，23(5):767-768.

［13］曾紅萍.護理管理在預防醫院感染中的作用［J］.科技信息，2009(17):375.

［14］張桂屏，黎維芳，楊慧.ICU感染常見原因及控制措施［J］.實用中西醫結合臨床，2006，6(5):71-72.

［15］Vincent L.Microbial resistance lessons from the EP IC study.European Prevea-lence of Infection［J］.Intensive Care Med，2000，342(2):1301-1308.

［16］周涓，劉素蓉，楊俊芬.我院ICU實行分組式彈性排班的效果評價［J］.中國護理管理，2007，8(1):39-41.

［17］楊卉，黃金.病人身份確認的研究進展［J］.中國護理管理，2008，8(1):50-52.

［18］王靜，韓潔，高暢.護理不安全因素分析與防范研究的進展［J］.天津護理，2010，4(18):115-117.