經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)手術(shù)入路治療胸椎多椎體結(jié)核的臨床研究

官 眾，許 勇，任 磊，李得春，彭興國

近年來隨著人口流動(dòng)性增大，耐藥菌株的出現(xiàn)，脊柱結(jié)核發(fā)生率呈現(xiàn)出遞增趨勢［1］。雖然絕大多數(shù)結(jié)核可通過非手術(shù)治療獲得治愈，但其中仍有一部分脊柱結(jié)核患者需要手術(shù)介入，目前雖然學(xué)者們對于脊柱結(jié)核手術(shù)入路、方式的選擇有一定爭議［2-3］，但病灶清除、植骨融合內(nèi)固定已成為脊柱結(jié)核治療的一項(xiàng)原則［4-5］。2005 年7 月～2011 年7 月本院收治的43 例胸椎多椎體結(jié)核患者行后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、病灶切除加前后植骨融合術(shù)治療，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005 年7 月～2011 年7 月，本院收治的胸椎結(jié)核患者43 例，男18 例，女25 例。年齡19～67 歲，病程6 個(gè)月～5 年，平均11 個(gè)月。病灶累及3 個(gè)椎體者20 例，4 個(gè)椎體者12 例，≥5 個(gè)椎體者11 例。術(shù)前Frankel 分級，A 級4 例，B 級2 例，C 級3 例，D 級13 例，E 級21 例。術(shù)前后凸Cobb 角＜30°者22 例，30°～60°者16 例，＞60°者5 例。術(shù)前均行X 線、CT 或者M(jìn)RI 檢查。術(shù)后病理檢查確診為脊柱結(jié)核。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前排除活動(dòng)性肺結(jié)核和腸結(jié)核;2～3 周正規(guī)化療(化療方案采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺);結(jié)核中毒癥狀減輕者，或部分體質(zhì)較差者，給靜脈高營養(yǎng)、多次少量輸血后再行手術(shù)治療。血沉持續(xù)下降;糾正低蛋白血癥及中至重度貧血;全身支持治療，改善營養(yǎng)不良。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析確定需顯露的椎體數(shù)目，以病變椎體為中心，自上位顯露椎體棘突，作1 個(gè)后正中切口，達(dá)下位顯露椎體棘突，牽開皮膚，常規(guī)顯露病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突以及上下各1 個(gè)正常椎體，根據(jù)后凸畸形的嚴(yán)重程度，置入椎弓根釘。根據(jù)CT 選擇病變較重的一側(cè)，牽開向外剝離牽開胸背部肌肉，下方潛行剝離，鈍性分離至骨膜，切除外側(cè)約1/2部分上下關(guān)節(jié)突、橫突與病椎相連肋骨約3～4 cm，必要者可切除上位椎體橫突和肋骨，結(jié)扎肋間血管。擴(kuò)大手術(shù)視野，吸盡膿液，刮除干酪樣壞死物質(zhì)、死骨和肉芽組織，取出壞死椎間盤，鑿除無血供椎體擴(kuò)大視野，在直視下通過擴(kuò)大視野的椎體間骨缺損處通向?qū)?cè)椎旁，盡可能切除、吸取、刮除膿液死骨及干酪樣壞死物質(zhì)。經(jīng)側(cè)方約30°視角可直視病灶內(nèi)絕大部分范圍。通過刮、切、鑿、擦、沖多種手段結(jié)合，完成病灶徹底清除和椎管內(nèi)脊髓減壓。合并僵硬性畸形者切除后凸畸形嚴(yán)重的棘突椎板，必要時(shí)將關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)切除，楔形截骨，鑿出植骨床，采用前后路撐開﹑結(jié)合后路加壓固定維持撐開，緩慢矯正脊柱后凸畸形，特別注意是由于結(jié)核患者骨質(zhì)疏松，不可用釘棒過度撐開，否則螺釘拔出可能較大。取髂骨和將取出的上下關(guān)節(jié)突、橫突與肋骨咬碎，植入前方病灶清除后的骨缺損區(qū)和對側(cè)椎板，并打壓填塞結(jié)實(shí)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后臥床2 周，配戴支具下床活動(dòng)，支具配戴時(shí)間3～4 個(gè)月，合并截癱者根據(jù)截癱恢復(fù)情況早期活動(dòng)，術(shù)后繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，吡嗪酰胺應(yīng)用3個(gè)月后停藥，定期復(fù)查肝功口服保肝藥物，持續(xù)10～12 個(gè)月。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)用時(shí)間2～3 h ，平均2.5 h ，術(shù)中出血量300～600 mL ，平均約400 mL 。術(shù)中3 例胸膜破裂，2 例肺吹起后直接縫合，未予特殊處理;1 例不易縫合者，置胸腔閉式引流。1 例術(shù)后5 個(gè)月椎弓根釘脫出，神經(jīng)根刺激疼痛較重，取出內(nèi)固定時(shí)看到前后均有大量骨痂形成，病灶愈合穩(wěn)定。43 例患者中2 例在術(shù)后2 個(gè)月時(shí)背部形成膿腫，換藥后治愈。Frankel 分級:2 例A 級患者恢復(fù)至D 級，2 例B級患者恢復(fù)至D 級，其余患者均恢復(fù)至E 級。術(shù)后1 周后凸角平均5.1°，后凸畸形平均矯正87%，最終后凸角平均9.2°，后凸角度平均丟失4.1°。隨訪3 個(gè)月，88% (38/43)的患者有骨痂形成，6 個(gè)月95%(41/43)的患者明顯骨性愈合，其余2 例9～12個(gè)月內(nèi)愈合。隨訪6～60 個(gè)月，平均17 個(gè)月，顆粒骨植骨融合狀況采用Moon 植骨融合標(biāo)準(zhǔn)［6］。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

脊柱結(jié)核手術(shù)治療中應(yīng)用內(nèi)固定的必要性和安全性，為了預(yù)防和矯正后凸畸形、減少結(jié)核的復(fù)發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率，國內(nèi)外學(xué)者將內(nèi)固定用于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，取得了良好的效果［7］。本研究顯示內(nèi)固定的應(yīng)用能使病變節(jié)段在術(shù)后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，如果結(jié)合支具治療，還可大大縮短術(shù)后臥床時(shí)間，簡化術(shù)后護(hù)理，利于患者全身情況的改善及后續(xù)康復(fù)治療。

脊柱結(jié)核手術(shù)治療的傳統(tǒng)術(shù)式是病灶清除椎管減壓術(shù)。其目的是清除病灶及椎管內(nèi)膿液、干酪樣壞死物、死骨，保障抗結(jié)核藥物的滲透，促進(jìn)病灶愈合，解除脊髓受壓。不足之處在于有死骨及殘留椎間盤不能完全清除的可能。鑿開病灶清理后椎體間殘留空間大，前中柱結(jié)構(gòu)破壞和缺失，造成脊柱不穩(wěn)，有后凸畸形加重及造成遲發(fā)性神經(jīng)損傷的可能。

在結(jié)核病灶內(nèi)使用內(nèi)置物的安全性已經(jīng)得到實(shí)驗(yàn)及臨床研究的證實(shí)，但是對手術(shù)方式及內(nèi)固定方式的采用，目前仍有爭議［8-10］，選擇前路的學(xué)者認(rèn)為通過1 個(gè)入路，一次完成所有手術(shù)操作，可以避免再行后路內(nèi)固定的手術(shù)創(chuàng)傷，而且椎間植骨的融合率較后外側(cè)融合率高，前路內(nèi)置物的操作亦較后路椎弓根系統(tǒng)簡單、安全。其缺點(diǎn)為植骨塊對脊柱的支撐力量不夠，易發(fā)生塌陷、吸收和脫出，椎間植骨一旦傾倒，骨塊有可能壓迫脊髓造成永久性癱瘓。特別是病灶累及≥3 個(gè)椎體或在上胸椎時(shí)，前路固定困難。為保證植骨塊的穩(wěn)定，需臥床4～6 個(gè)月。選擇后路的學(xué)者認(rèn)為，后路固定可以避免在病灶內(nèi)應(yīng)用內(nèi)固定，安全性更有保障［11-13］。本研究的方法取其兩者的優(yōu)點(diǎn)，利用后路切口切除肋骨﹑橫突和肋椎關(guān)節(jié)，擴(kuò)大視野從而能自后向前刮除病灶、逐步撐開。前側(cè)松解后也有利于后凸畸形的矯正。大部分截癱患者脊髓腹側(cè)病灶壓迫較重，從后方肋椎關(guān)節(jié)入路清除椎體間及脊髓腹側(cè)病灶﹑死骨﹑壞死椎間盤，撐開時(shí)才不必?fù)?dān)心腹側(cè)病灶壓迫和損傷脊髓。對長范圍病灶和跳躍性病灶可選上左下右或上右下左的肋椎關(guān)節(jié)人路，根據(jù)CT 骨破壞的程度確定。病灶完全清除后，準(zhǔn)備植骨床，椎體前側(cè)缺損處植骨，同時(shí)在椎體后對側(cè)椎板植骨。

近年來抗結(jié)核藥物治療脊柱結(jié)核的敏感性降低，所以科學(xué)、合理、不間斷的抗結(jié)核藥物治療及全身的支持治療非常重要的。因此，清理病灶、促進(jìn)結(jié)核愈合已不再是手術(shù)治療的主要目的。手術(shù)治療的主要目的是解除脊髓受壓、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、矯正畸形和阻止畸形的發(fā)展。后路固定治療脊柱結(jié)核優(yōu)點(diǎn)是三柱固定，強(qiáng)度大，并可糾正后凸畸形。應(yīng)用經(jīng)椎弓根器械后路內(nèi)固定加前后路病灶清除植骨融合治療胸椎結(jié)核，本研究選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)是:①成人脊柱結(jié)核，無嚴(yán)重脊柱外結(jié)核病損;②≥3 個(gè)椎體的胸椎結(jié)核患者;③椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn);④脊柱結(jié)核合并脊髓壓迫者;⑤嚴(yán)重的或漸進(jìn)加重的后凸畸形;⑥二次手術(shù)需要廣泛切除椎體內(nèi)死骨者。本手術(shù)優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)創(chuàng)傷小，顯露病變清晰，視野和操作空間滿意;②內(nèi)固定避開直接接觸感染病灶，安全性更有保障，椎弓根內(nèi)固定的應(yīng)用能使病變節(jié)段在術(shù)后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境;③清除脊髓腹側(cè)病灶減壓后糾正畸形，避免了矯形時(shí)病灶壓迫脊髓。前后植骨(椎體間及對側(cè)椎板及橫突)使融合率提高，從而防止和減少后凸矯正率的丟失;④手術(shù)一次完成，且不干擾胸腹腔有利于術(shù)后治療護(hù)理，醫(yī)療費(fèi)用低于前路一期手術(shù)者;⑤對于復(fù)雜僵硬后凸畸形患者可一次性截骨矯形后路固定，提高矯形成功機(jī)會(huì)。

無論前方或側(cè)前方減壓，都存在減壓的徹底性和脊柱的穩(wěn)定性之間的矛盾。直接顯露病灶、鑿除硬化骨，徹底清除隱藏在椎體內(nèi)的死骨和結(jié)核病灶，是防止結(jié)核復(fù)發(fā)的重要步驟［11］。應(yīng)用經(jīng)椎弓根器械內(nèi)固定加椎間植骨可以保證徹底減壓的同時(shí)維持脊柱的穩(wěn)定性，還可在術(shù)中撐開椎體，解除后凸椎體對脊髓的壓迫，恢復(fù)椎間隙高度，便于病灶清除和椎管減壓以及維持椎間高度，應(yīng)用椎弓根器械內(nèi)固定改外制動(dòng)為內(nèi)制動(dòng)，便于患者早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)手術(shù)入路治療胸椎多椎體結(jié)核是一種較為理想的手術(shù)方式。

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