介入法取出胃內(nèi)金屬異物30例

賀祥，張和平，任學(xué)群，靳海英，張杰，王長福，王曉宏，李長坡，袁天華

在臨床工作中經(jīng)常見到胃內(nèi)金屬異物患者，其治療方法多采取內(nèi)鏡或外科手術(shù)取出，顧運周等［1］報道采用無痛胃鏡取出上消化道異物。劉超等［2］也報道胃鏡取胃內(nèi)金屬異物。本課題組從2004年1月開展介入治療胃內(nèi)金屬異物，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料自2004年1月到2011年1月我院用介入法共取出30例患者32件胃內(nèi)金屬異物。患者全部為男性，年齡22～54歲，平均38歲，均有明確病史，病史3～475 d。其中1例吞進(jìn)3件異物。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、納差、消化不良、糞便潛血實驗陽性，個別患者伴抑郁等精神癥狀。

1.1.2 器材所用儀器設(shè)備有GE公司LCV+DSA及GE3100。異物取出裝置、260 cm、180 cm導(dǎo)絲，多功能導(dǎo)管、食管支架輸送器，自制胃內(nèi)金屬異物圈套器。

1.1.3 胃內(nèi)金屬異物圈套器的設(shè)計與制作取1支食管支架輸送器內(nèi)芯，直徑0.3 cm，取60 cm長，將一端打磨成光滑、圓頓；選1支日本Terumo公司生產(chǎn)的2.6 m長泥鰍導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲對折后插入支架輸送器內(nèi)芯，導(dǎo)絲在支架輸送器內(nèi)芯可以來回拉動，推出導(dǎo)絲時在支架輸送器內(nèi)芯遠(yuǎn)端形成以合適的圈套。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射654-2 10 mg，術(shù)前5 min口服鹽酸利多卡因10 ml作口腔及食管黏膜麻醉。

1.2.2 介入治療方法患者取仰臥位，墊高肩部，頭部后仰，經(jīng)口腔將泥鰍導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，將套管用液體石蠟潤滑，延導(dǎo)絲插入胃內(nèi)，退出泥鰍導(dǎo)絲，將2.6 m長導(dǎo)絲對折后順套管插入胃內(nèi)，把長導(dǎo)絲在胃內(nèi)做成大的圈套，控制并旋轉(zhuǎn)圈套，使之套住異物一端，緩慢拉緊導(dǎo)絲，推送套管，將異物套牢，鎖緊導(dǎo)絲，將異物緩慢拉出。術(shù)后禁飲食4 h。

記錄觀察手術(shù)時間、醫(yī)療費用、創(chuàng)傷及療效。

1.2.3 復(fù)查與隨訪術(shù)后1 d復(fù)查胃鏡，觀察食管黏膜及胃黏膜有無損傷及出血。

2 結(jié)果

30例患者共32件胃內(nèi)金屬異物全部安全取出，手術(shù)操作時間30～75 min，平均50 min，其中圓柱形錫紙棒1根，長17 cm，直徑1.2 cm；皮鞋底內(nèi)襯鋼板25塊，長10.3 cm，寬1.5 cm，厚0.2 cm；鑰匙2把；不銹鋼勺把1把，長15 cm，寬3 cm；不銹鋼桶把1根，長20 cm；圓柱形不銹鋼2支，長12.0 cm、直徑1.0 cm。未出現(xiàn)食管及胃黏膜的損傷及出血，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。平均每例治療時間（0.70±0.13）h、醫(yī)療費用（2 258±235）元、術(shù)中出血（11±6）ml。

3 討論

3.1 腹痛是常見癥狀，有時出現(xiàn)中上腹刺痛。胃內(nèi)金屬異物的病史明確，加上腹部X線平片檢查，診斷很容易。文獻(xiàn)報道凡是能通過食管、賁門的異物，大都也可以通過整個胃腸道［3］。但據(jù)統(tǒng)計約有5%異物會在幽門、十二指腸及回腸末端被嵌住［4］。本組30例異物全部通過了食管、賁門，而均未通過幽門，明顯高于文獻(xiàn)報道，主要原因是異物體積較大，有的形狀不規(guī)則，再加上異物硬度較大，胃壁的收縮力不足以使之發(fā)生變形，無法經(jīng)胃壁收縮排空通過幽門管，因此不能自行排出。據(jù)報道當(dāng)異物長度大于5 cm、寬度大于2 cm者較少能通過胃進(jìn)入十二指腸［5］。本組多數(shù)金屬異物長期刺激胃壁引起黏膜的損傷和出血，但是由于胃壁的容受性擴(kuò)張，即使較長時間也不會引起胃壁穿孔，1例吞入胃內(nèi)2支長12.0 cm、直徑1.0 cm的圓柱形不銹鋼異物475 d仍未出現(xiàn)胃穿孔。

3.2異物取出的方法有內(nèi)鏡下取出和外科手術(shù)取出［4］。由于這些異物的體積較大，且內(nèi)鏡下不易看清全貌，內(nèi)鏡的異物鉗無法夾牢異物，故難以取出［6］。本組30例患者中有8例內(nèi)鏡下試取失敗。由于外科手術(shù)不可避免的創(chuàng)傷和出血［7］，并且易合并感染，痛苦大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，故部分患者拒絕接受手術(shù)治療。

3.3 介入法取胃內(nèi)金屬異物術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，患者應(yīng)禁食6 h，防止插管時嘔吐引起窒息及吸入呼吸道，口腔和食管麻醉要滿意，否則患者無法配合，會厭部麻醉是關(guān)鍵。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射654-2非常必要，能起到抑制分泌和肌肉松弛的作用，特別是能使賁門松弛，較大的異物易于通過賁門且不損傷食管黏膜。在套取異物時，首先將圈套做大，緩慢收緊圈套，使之套住一端，盡量套住直徑較小形態(tài)較圓鈍的一端，拉出時易過賁門且不損傷食管黏膜。取出的過程要做到1緊2快2慢，套住異物一端后要將異物鎖緊，通過賁門和會厭時要慢，特別是過賁門時應(yīng)緩慢輕柔［7］，并變換不同角度，異物上端過賁門后可快速將其拉至?xí)挘乐乖谑彻軆?nèi)脫落，異物上端過會厭后可快速拉出。介入法取異物能否成功除技術(shù)因素外，異物直徑的大小是關(guān)鍵，直徑大于2 cm的異物很難通過幽門，本組30例患者32件胃內(nèi)金屬異物全部成功取出，最大直徑1.5 cm，成功率為100%，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

介入法取胃內(nèi)異物具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高、費用低、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，不失為治療胃內(nèi)金屬異物的一種可行方法。

［1］顧運周，周澤鋼.無痛胃鏡治療上消化道異物50例臨床觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21：37-38，32.

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［3］李玫，林謙，郭紅梅，等.兒童上消化道異物93例治療［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2010，30：1488-1490.

［4］楊天照，顧亞平，張小德，等.上消化道異物75例治療體會［J］.甘肅醫(yī)藥，2008，27：66-67.

［5］于洪波，戴林，李愛萍，等.上消化道異物胃鏡下治療153例分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38：65.

［6］席銀雪，馬東升，于林芳.上消化道異物內(nèi)鏡急診處理162例［J］.世界華人消化雜志，2012，20：1681-1684.

［7］王君.消化道異物64例診治分析［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009，35：210-211.

［8］王進(jìn).上消化道異物176例內(nèi)鏡鉗取體會［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2007，42：371-372.