腔內激光消融治療下肢靜脈性潰瘍的觀察及護理

練賢惠，李露芳，吳細群，楊琴，錢結勝

下肢靜脈性潰瘍為下肢慢性靜脈功能不全和靜脈曲張最嚴重和最難治的并發癥，人群總發病率為0.4%～1.3%［1］。潰瘍經久不愈，極大地影響了患者的生活質量。腔內激光消融（EVLT）治療下肢靜脈性潰瘍，具有創傷小、恢復快、外觀美、住院短等優勢［2-3］。我科2006年3月至2011年8月應用此方法治療患者29例，均取得滿意效果，現將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2006年3月—2011年8月共收治29例下肢靜脈性潰瘍患者，男11例，女18例；年齡32～82（平均54）歲。28例有靜脈曲張史，其中2例合并有淺表靜脈血栓性靜脈炎，1例為深靜脈血栓后遺癥。潰瘍均為單側，左下肢21例，右下肢8例，25例潰瘍為單個，4例為多發（均為2處）。潰瘍大小1.0 cm×1.0 cm～7.0 cm×10.0 cm，病程1周～10年。全組均表現為小腿不同程度的酸脹沉重、疼痛感、淺靜脈曲張、足靴區皮炎、色素沉著等。按臨床、病因、解剖、病理生理分類（CEAP）均為C 6級。本組患者均無下肢缺血、外傷等其他導致潰瘍的病因。

1.2 方法

1.2.1 治療方法患者采用硬膜外麻醉，于內踝處穿刺大隱靜脈置入導絲，順導絲置入4 F導管至腹股溝韌帶下方，置入激光光纖至腹股溝韌帶下方2 cm處，后退導管使光纖頂端在導管外2～3 cm的距離。發射激光，同時以3～5 mm/s的速度緩慢回撤激光光纖及導管，助手沿大隱靜脈行程壓迫。當光纖抵達潰瘍面附近時，回撤速度減慢，約1 mm/s。對大隱靜脈小的分支或曲張的靜脈團直接套管針穿刺，置入激光光纖進行治療。潰瘍在內踝處或順行置管困難時改為經腹股溝切開入路：在患側腹股溝韌帶下方2～3 cm處作一2～3 cm的橫行切口，解剖大隱靜脈主干并高位結扎，在結扎處穿刺并逆行插管至內踝下方。激光治療方法同上，切口皮內縫合。

1.2.2 潰瘍的處理距離潰瘍邊緣約1 cm，用2-0 Prolen縫線環形間斷縫扎潰瘍一圈，結下用0.5～1.0 cm大小的紗布粒襯墊，潰瘍面用安爾碘紗布覆蓋。術畢患肢用繃帶加壓包扎。

1.3 治療結果

所有患者處理后即刻見創面滲出減少、變干燥。平均住院時間為5 d。術后27例足靴區色素沉著明顯減輕，27例患者潰瘍12～83 d內愈合，愈合率為93.1%，2例隨訪期間潰瘍未愈合。全組患者無皮膚壞死、切口感染及深靜脈血栓形成等并發癥。21例有小腿皮膚的麻木，未行任何處理，3～6個月后自行改善。所有患者隨訪6個月以上，2例于2年后潰瘍復發，復發率為6.9%，其中1例系繼發深靜脈血栓。術后復查彩色多普勒超聲顯示大隱靜脈主干閉塞無血液返流信號。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理下肢靜脈性潰瘍多由下肢靜脈曲張和慢性靜脈功能不全引起，通常病程較長，且大部分患者經反復局部治療，潰瘍仍遷延不愈，對手術效果缺乏信心，部分患者甚至擔心有截肢的風險，因此，護士在術前要對患者加以耐心指導，解釋靜脈性潰瘍的病因、發病機制，講解手術目的、方法、效果以及可能出現的并發癥及處理措施，以緩解患者的緊張情緒。潰瘍較重、行走不便、生活不能完全自理，創面有惡臭味患者，往往有強烈的自卑感，應盡量安排患者入住單人病房，在對其護理時給予隔簾遮擋，以最大限度的照顧和穩定患者的情緒。

2.1.2 潰瘍面護理對于潰瘍合并感染患者術前需加強創面護理，方法是先安爾碘由外向內消毒，用保守性銳器清創，以清除殘余壞死組織；再用雙氧水沖洗，因雙氧水遇有機物分解出新生氧而起殺菌和除臭作用，氧氣小泡還有機械的清潔作用，能使創口內的膿液、壞死組織盡早脫落；同時，使厭氧菌失去了生長繁殖的條件；最后用等滲生理鹽水徹底清潔傷口后予安爾碘紗條填塞傷口，創面以安爾碘紗布覆蓋，外蓋干紗布；為促進潰瘍盡早愈合，術前也進行紅外線照射潰瘍面及局部臭氧等輔助治療，并根據醫囑酌情使用抗生素。對肉芽呈粉色，組織水腫傷口，常規清洗傷口后，創面用安爾碘三型濕敷，外層用凡士林紗布，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，每日或隔日換藥；肉芽呈鮮紅色時，僅用鹽水清洗傷口，用無菌紗布，彈力繃帶加壓包扎。對下肢腫脹的患者，盡量采取患肢抬高20°～30°體位，以利下肢靜脈回流。

2.1.3 術前準備除術前常規檢查外，行下肢靜脈彩超和下肢靜脈造影，了解靜脈有無返流、閉合，深靜脈通暢情況，為手術方案提供依據。患者取站立位，用劃線筆畫出大隱靜脈及曲張靜脈的走行方向，以明確治療的范圍。

2.3 術后護理

2.3.1 術后體位患者給予去枕平臥6 h，頭偏向一側。在患肢膝下墊枕頭將患肢抬高20°～30°，同時指導患者行足趾伸展運動，以促進下肢靜脈回流，減輕患肢腫脹癥狀。次日晨囑患者必須下床活動，盡量避免靜坐或靜立不動，以預防下肢深靜脈血栓。回床上休息時，繼續用枕頭將患肢抬高。

2.3.2 病情觀察患者術后用彈性繃帶自足背向大腿方向加壓包扎患肢，回病房后需密切觀察患肢遠端皮膚色澤、溫度、感覺及有無腫脹、瘀斑、切口滲血、肢體活動情況，防止加壓包扎過緊導致組織缺血、壞死發生。色澤紅潤、皮溫正常為血運好；色澤青紫、皮溫低說明靜脈回流受阻，應及時查明原因，及時處理，并做好交接班工作。

2.3.3 疼痛護理患者患肢出現壓痛、瘀斑、皮膚灼熱，與激光的熱損傷有關，只要患者能忍受，則無需處理，一般2～3周后可自行減輕和消失；如出現皮溫增高、皮膚顏色發白或紫色，應考慮有無深靜脈血栓形成；本組有5例患者出現中度疼痛，給予曲馬多100 mg注射后癥狀緩解，有1例出現重度疼痛，予哌替啶100 mg注射后緩解；其余患者術后未使用鎮痛藥。

2.3.4 下肢靜脈血栓的觀察與活動指導血流緩慢及血液高凝狀態是下肢將靜脈血栓（DVT）形成的主要因素。患者術后早期活動，抬高患肢，可促進靜脈回流，使深靜脈血流加速，有利于預防血栓形成［4-5］。為防止血栓形成，鼓勵患者早期下床沿病房走廊扶桿行走，每天3～4次，每次15～20 min，速度為每步1～2 s，時間為晨起、午飯前、午飯后、晚飯前、就寢前為宜。循序減壓彈力襪可防止下肢靜脈血流遲緩，促進血液回流，增加靜脈血液流速，可有效降低血栓形成的發生率。對于肥胖、血液呈高凝狀態或有血栓病史患者，可以加用肝素或低分子肝素抗凝以預防DVT。早期發現下肢DVT，采取積極有效的治療與護理。本組1例2年后繼發深靜脈血栓。

2.4 健康教育

14 d以后予拆線，拆線后測腿圍，選擇適用循序減壓彈力襪；指導拆線后需著彈力襪6個月，以促進病變靜脈纖維化，利于患肢恢復。鼓勵 每日晨起穿彈力襪，睡覺時脫襪，抬高患肢20°～30°；彈力襪以柔和洗滌劑清洗，室內晾干，每雙穿著30 d左右更換。平時注意體位，坐時不要雙膝交叉過久，勿長時間站立或座位，保持足部清潔干爽，保暖；堅持適當的體育鍛煉，戒煙，避免肥胖和便秘等。

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全和靜脈曲張最嚴重而難治的并發癥。持續的靜脈高壓導致局部血液循環障礙、代謝產物堆積、組織營養不良、下肢水腫和皮膚營養改變，是引起靜脈性潰瘍的主要原因［3-6］。EVLT是下肢靜脈性潰瘍的最有效治療手段。具有創傷小、操作簡單、恢復快等優點。針對下肢靜脈性潰瘍患者，術前認真做好圍手術期護理，積極進行創面護理，對于提高手術成功率，促進潰瘍愈合是十分重要的。術后密切觀察患肢情況，及早有序的進行患肢功能鍛煉與活動指導，做好下肢靜脈血栓等主要并發癥的防治和觀察是護理的關鍵。

［1］王深明，姚陳.慢性靜脈性潰瘍的研究現狀與診治策略［J］.中國醫學科學院學報，2007，29：5-8.

［2］錢結勝，李征然，周斌，等.腔內激光消融聯合局部縫扎治療下肢靜脈性潰瘍［J］.中國激光醫學雜志，2008，17：409-411.

［3］廖南生，沈潔.腔鏡筋膜下交通支離斷術加腔內激光治療下肢靜脈曲張性潰瘍［J］.中國內鏡雜志，2010，16：641-643.

［4］王俊，彭小波，張衛達，等.腔內激光治療下肢靜脈曲張術后并發癥臨床分析［J］.中華外科雜志，2011，49：506-506.

［5］麻朋艷，陳彩艷，倪信樂.下肢靜脈曲張術后并發深靜脈血栓形成16例的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17：5528-5529.

［6］Lin SD，Cheng KH，Lin TM，et al.Management of the primary varicose veins with venous ulceration with assistance of endoscopic surgery［J］.Ann Plast Surg，2006，56：289-294.