介入治療急癥腦動脈瘤破裂出血的護理體會

何 瑛， 王慶華， 許秀芳， 林 東

腦動脈瘤破裂出血是急癥神經(jīng)介入科和神經(jīng)科的高危重癥，再出血和腦血管痙攣是患者致死和致殘的主要原因，預防這些致死因素的產(chǎn)生和發(fā)展是臨床治療和護理的重點。本文護理體會是對腦動脈瘤破裂出血患者從急診搶救室、介入栓塞治療術前、術中和術后病房以及康復的護理進行流程化總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例為過去6年間經(jīng)急診搶救室綠色通道進行介入栓塞治療的300例破裂出血性腦動脈瘤患者，男116例，女184例，年齡29～81歲，平均年齡57歲，上述患者均行頭顱CT和腦血管DSA檢查確診，主要癥狀為突發(fā)劇烈全頭痛、嘔吐、頸項強直等，其中58例伴有意識障礙，Hent-Hess分級有1級 29例，2級 171例，3級 86例，4級 12例，5級2例。

1.2 治療方法

按照破裂出血性腦動脈瘤的臨床路徑急癥入院當天行腦動脈瘤介入治療術，全麻下行腦動脈瘤介入栓塞治療，術后復蘇后復查頭顱CT后返回神經(jīng)科監(jiān)護室，絕對臥床，予床邊心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧，尼莫同靜脈推注緩解腦血管痙攣，甘露醇與呋塞米或甘油果糖交替使用脫水降低顱壓，同時擴容和胃腸道保護等對癥和支持治療。Hent-Hess分級超過3級者腰椎穿刺行腦脊液置換或引流或腦室外引流，必要時予冰毯機持續(xù)物理降溫或呼吸機支持呼吸。

2 護理方法

2.1 術前護理

患者進入急診搶救室后立即完成心電和血壓的實時監(jiān)測，并開辟2路靜脈通路。告知患者家屬關于腦動脈瘤破裂出血的臨床治療路徑——急診綠色通道和急癥介入治療以及監(jiān)護室的流程，告知腦動脈瘤介入治療的重要性和圍手術期的注意事項，緩解家屬的焦慮和疑慮，取得家屬的理解和配合［1］。盡量減少檢查中不必要的等待時間和移動患者，使患者盡早得到介入治療［2-3］。

完善術前輔助檢查和術前準備，術前30 min給患者注射鎮(zhèn)靜藥物，完成兩側腹股溝和會陰部區(qū)備皮和留置導尿等。應予絕對臥床并嚴密的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)生。除觀察患者生命體征外，特別注意患者的意識狀況和雙側瞳孔的變化。保持呼吸道通暢，充足給氧，必要時給予氣管插管。

2.2 術中護理

包括患者準備、物品準備和術中配合及常見并發(fā)癥的預防。

2.2.1 術中患者準備 核對和確認患者手術核查表等信息，置患者平臥于手術臺上，持續(xù)給氧，充分暴露穿刺部位，嚴格執(zhí)行無菌操作和鋪巾。

2.2.2 物品準備 準備一次性手術包，造影用導管鞘、導管、導絲、連接管、Y閥、三通管、注射器、微導管、微導絲、彈簧圈等，還需要準備術中用藥，如尼膜同、甘露醇、肝素和魚精蛋白等。

2.2.3 術中配合 認真細致的病情觀察和正確實施監(jiān)護手段可及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，尤其是血壓和心率的變化，及時告知醫(yī)師，以便做出預見性處理，預防不良反應和并發(fā)癥，提高手術的成功率。保持輸液管道通暢，觀察動脈加壓輸液情況，隨時補充壓力，按時按量補充肝素。

2.2.4 常見并發(fā)癥的預防 術中密切觀察心率和血壓的變化，實施3～5 min測量血壓，根據(jù)血壓變化及時和麻醉師溝通，必要時調節(jié)尼莫同的推注速度，使血壓波動小于20 mmHg。必須準確記錄肝素推注的起始時間和量以及間隔時間和追加量，術前和術中每小時監(jiān)測活化蛋白酶時間（ACT），必要時追加肝素使ACT介于250～300 s，或術前的2～2.5 倍［4］。

2.3 術后護理和康復

術后復蘇、復蘇后復查頭顱CT后返回病房。及時完成“介入治療手術后交接班表”等書面的填寫。2.3.1 術后護理 術后絕對臥床。心電監(jiān)護重點以血壓為主，盡力為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，抬高床頭15°～30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內壓；穿刺側下肢制動24 h，觀察穿刺部位是否滲血和局部皮下血腫形成，解除加壓包扎前每30 min觀察一次；保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，以利痰液排出。術后8 h后給予易消化流質，保持大便通暢，避免食用甜食和奶制品，以免引起脹氣。留置導尿管者盡早去除，不能去除者按時進行膀胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。避免一切可以引起顱內壓增高的因素，如情緒激動和用力排便等。

本組23例患者實施氣管插管術，其中6例實施氣管切開術，昏迷時間長，及時清理呼吸道分泌物，如不及時，勢必加重腦缺氧，進而加重腦水腫和腦血管痙攣。本組79例患者實施腰椎穿刺腰池腦脊液置換術，其中12例持續(xù)引流，5例實施腦室外引流術，持續(xù)引流一般不超過1周，應注意保持引流管的通暢，以注意引流瓶的高度，以維持一定的顱內壓，并注意和記錄引流的顏色、引流量；如果引流量較多，顏色為血性，應及時報告醫(yī)師，往往提示再出血。另外注意輸液速度，若過快可加重腦水腫，對于既往存在心腦血管和肝腎功能異常的患者尤為重要。還有尼莫同推注防止?jié)B漏，否則容易引起皮膚組織壞死和靜脈炎等并發(fā)癥。

動態(tài)觀察患者神志、瞳孔和生命體征的變化，重點觀察患者瞳孔的大小、對光反應情況。一般術后12～24 h患者癥狀開始減輕，神志和精神面貌明顯改善，72 h后由于腦水腫可加重臨床癥狀，如頭痛顯著，臨時使用降顱壓藥物，注意觀察患者的頭痛時間，有序的使用降顱壓藥物和止痛藥物。對于發(fā)熱的患者，鼓勵多飲水和休息，先采用物理降溫，必要時給予吲哚美辛栓納肛治療。

疾病宣教是一個動態(tài)連續(xù)的過程，從術前簡單有效的告知到術后詳盡又結合實際的講解，使患者和家屬基本認識破裂出血性腦動脈瘤的病因、治療原則、注意事項和預后等知識。可以通過發(fā)放健康宣教的小冊子宣傳，亦可以告知家屬關鍵詞進行因特網(wǎng)的搜索學習，增強家屬的認識，同時使家屬更加理解醫(yī)院的醫(yī)療行為，進一步擴大醫(yī)院的影響。

2.3.2 術后康復 術后康復包括術后和出院后康復，這對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者尤為重要。術后3 d在生命體征穩(wěn)定的條件下，協(xié)助患者伸掌、屈肘，保持肢體功能體位，每天3次，每次10 min；術后7 d開始護士應指導并協(xié)助患者加大運動力度、幅度；活動從大關節(jié)到小關節(jié)，時間從10 min延長至30 min，如握拳、伸掌等，以被動與主動運動有機結合。本組絕大多數(shù)患者2周后出院，從床上靠立位到下地坐立位，教會患者自我訓練要點，逐日加大訓練強度，切記循序漸進。出院前向其介紹出院后注意事項，指導患者保持情緒穩(wěn)定，生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠，適當鍛煉，避免劇烈運動和咳嗽，保持大小便通暢。應堅持服藥、定期復診。通過護理指導，患者自我放松，較好的解除心理因素引起的焦慮情緒，術后本組患者無一例發(fā)生與護理相關的不良事件。

3 結果

所有動脈瘤急癥介入治療，無一例發(fā)生與護理相關的嚴重并發(fā)癥。由于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，本組術中7例再次破裂出血的患者得到了及時補救治療。所有患者經(jīng)急診搶救室、介入栓塞治療術前、術中和術后病房以及康復的流程化護理得以生存，癥狀多在2周內恢復正常，GCS（昏迷指數(shù)）評分較前明顯提高，達到98.3%。

4 討論

破裂出血性腦動脈瘤屬于高危重癥，再出血和腦血管痙攣是患者致死和致殘的主要原因，預防這些致死因素的產(chǎn)生和發(fā)展是臨床治療和護理的重點，及時治療能夠有效防止再破裂出血和相關并發(fā)癥，挽救患者的生命，提高其生存生活質量，不僅要求護理人員具有一定工作能力，而且具有一定的醫(yī)患溝通能力［5-6］。

本中心開展急癥介入治療破裂出血性腦動脈瘤的術前、術中和術后護理不同于一般的介入治療護理：破裂出血性腦動脈瘤患者病情危重，家屬顧慮多，介入治療的風險大，護理范圍廣泛，護理項目繁多，時間較長等。通過我們科學、規(guī)范和連續(xù)的護理，體會如下優(yōu)勢：①術前科學宣教，使患者家屬和醫(yī)生之間建立互信；②大大的節(jié)約了治療前的等待時間，為患者的治療爭取了時間；③術中有效的配合手術醫(yī)生降低了不良事件的發(fā)生；④術后護理和康復訓練同步進行，縮短了臥床的時間。

在科學和規(guī)范的護理指導下，保證了患者治療和康復的順利進行，提高了治愈率，降低了并發(fā)癥［7-9］。所有患者的基礎護理工作全部由護士完成，這種工作模式的改變帶來了思想觀念的轉變，同時提升了醫(yī)院的服務形象。醫(yī)療市場的競爭促使醫(yī)院為患者提供最好的服務，讓患者高度滿意，從而拓展醫(yī)院的市場份額，有利于護理人員把握護理專業(yè)的本質和精髓，促進學科的發(fā)展，最終形成規(guī)范的護理隊伍和流程［5，10］。 從生物、心里、社會三個層面和規(guī)范的護理能提高搶救成功率及治愈率，降低病死率及致殘率［3，6-7］。

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