后路減壓椎弓根螺釘內固定在胸腰椎骨折治療中的應用分析

周遠智，周 奎（.陜西省鎮安縣醫院，陜西 鎮安 7500；.陜西省鎮安縣友誼醫院，陜西 鎮安 7500）

胸腰椎骨折是臨床常見的損傷，隨著近年的胸腰椎骨折的新技術和新經驗的報道，對于胸腰椎骨折固定方法等問題有不同的觀點。現將采用后路減壓椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:38例胸腰椎骨折病例中，男25例，女13例，年齡29～56歲，平均（42±1.9）歲。受傷類型:跌倒傷11例，交通事故傷24例，其他3例。傷后至手術時間平均（8±2.1）d。胸椎損傷13例，腰椎25例，神經損傷按Frankel分為A 組19例，B組10例，C組6例，D組3例[1]。

1.2 方法:在全身麻醉下，常規的術野消毒鋪巾，以傷椎為中心切開約6 cm切口，暴露椎體上下鄰椎椎板和小關節突，用咬骨鉗咬除傷椎的上下各一個小關節突的關節囊、關節間軟骨及骨皮質，露出松質骨，骨創面盡可能平整，融合范圍內的橫突刨成粗糙面，為進釘點的定位選擇和內固定后的植骨融合創造條件。然后在上下鄰椎各植入兩枚椎弓根，而對于合并神經損傷者，常規切除椎板或者開窗減壓，探查神經損傷情況，直視下復位，對有骨碎片的依情況予以復位或者摘除，胸椎則直接復位，然后咬除髂骨或者棘突及椎板處的骨質行椎體間植骨，術后留置引流。抗生素運用3～7 d，脫水劑和激素運用3 d以利消腫，帶腰圍4周，4周后開始逐步腰背肌鍛煉。

2 結果

術后均隨訪24個月以上，傷椎在矢狀位上生理曲度恢復，無一例出現脊柱側彎，后凸角恢復至-3°～12°，平均6.5°，傷椎從術前的51%提高到術后的93.6%，后緣高度由術前的47%提高到術后的89%，MRI等顯示椎管通暢，無神經跟受壓情況，隨訪無一例出現椎弓根松動、斷裂等情況。

3 討論

對于胸腰椎骨折，我們主張手術治療為主，因為骨折后不予以復位容易造成脊柱畸形，合并神經受壓則脊髓不能緩解，這勢必影響其功能，脊柱的平衡性失去，最終導致患者行走困難等并發癥，目前對于手術治療胸腰椎骨折的認識已經很成熟[2]。筆者就手術過程中的問題有以下體會。

首先考慮到骨折有不同程度的伴有椎管狹窄和脊柱不穩，故臨床上要依據患者的病情，脊髓損傷情況等采用不同的減壓方式。我們的經驗是依據輔助檢查對后縱韌帶破壞依據有骨碎塊的采用椎板減壓和開窗，直視下予以解除神經跟受壓情況及復位，骨碎片不能復位的直接摘除，胸12以上的椎體骨折要鑿除部分傷椎椎弓根，前方進入，防止醫源性損傷脊髓，而對于僅椎體高度丟失者則不行以上方法，直接予以椎弓根內固定，利用后縱韌帶的張力，帶到骨折的復位，避免損傷脊髓。

其次是椎體間植骨問題，考慮到椎弓根僅早期起固定作用，主要是依靠椎體本身的生物力學的重建，本組的治療中無一例出現椎弓根的松動斷裂就是依賴于椎體間植骨，植骨部位一般是在橫突間、關節突問或椎板間，最近有報道在傷椎椎體內植骨[3]。因為椎弓根內固定后傷椎有較大的空隙，纖維組織的填充導致難以骨性愈合，椎體抗壓力降低，椎體容積減少，后凸角加大，遠期容易并發神經損傷和腰背痛。

椎弓根螺釘內固定將螺釘通過椎弓根擰人椎體起到錨固作用，再通過釘與連接棒之間的縱向撐開加壓，給傷椎提供了三維矯正和堅強內固定，相當于脊柱穩定性的重建，且是最大程度保留了脊柱的活動節段[4]。目前隨著醫療器械的發展更替，復位容易，組織兼容性好，固定牢固已經成為趨勢，本組病例均采用鈦合金材料，不僅可予以MRI檢查掌握椎體脊髓恢復情況，且避免二次手術拆除內固定。

[1]徐祥偉,陳傳波,張 冰,等.椎弓根螺釘在胸腰椎骨折治療中的應用[J].國際外科學雜志,2007,34(11):745.

[2]甘紀元,洪念圖,王中標.后路減壓AF內固定治療胸腰椎骨折并脊髓損傷[J].實用骨科雜志,2005,11(5):436.

[3]田 平.后路減壓植骨椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察[J].中國社區醫師,2012,14(15):117.

[4]劉 濤.后路減壓椎弓根螺釘系統內固定治療胸腰椎爆裂性骨折35例[J].西部醫學,2011,23(8):1476.