鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩痛原因分析及對(duì)策

胡力，嚴(yán)林(四川省崇州市人民醫(yī)院，四川崇州611230)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占全身骨折脫位的4.4%～5.9%，其治療方法很多。近年來(lái)，采用鎖骨鉤鋼板治療，操作簡(jiǎn)便、固定可靠，符合局部解剖和生物力學(xué)要求，不損傷關(guān)節(jié)面，可早期行功能鍛煉，容易開(kāi)展，成為鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定治療的主要選擇。但治療中，部分患者出現(xiàn)患肩疼痛，現(xiàn)將筆者所遇到的肩痛原因分析如下，以便今后更好地運(yùn)用于臨床中，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組53例，男39例，女14例，年齡25～71歲，平均38歲，左側(cè)17例，右側(cè)36例。致傷原因:騎車(chē)跌傷42例，步行跌傷9例，重物砸傷2例。損傷類(lèi)型:TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位45例，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折8例。手術(shù)時(shí)間:一般在傷后1～7 d，平均4 d。

1.2 治療方法:均采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h預(yù)防感染。患肢懸吊制動(dòng)。3周后開(kāi)始被動(dòng)和自動(dòng)功能鍛煉，鍛煉幅度根據(jù)患者局部功能鍛煉情況逐漸增加。術(shù)后每月復(fù)查X線(xiàn)片，一般于術(shù)后8～12個(gè)月解除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

術(shù)后53例患者均獲隨訪，按Rarlsson標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)45例，良7例，差1例。其中術(shù)后出現(xiàn)患肩疼痛13例，其中10例于解除內(nèi)固定后疼痛緩解，3例仍殘留患肩疼痛，但均較解除內(nèi)固定前肩痛減輕。其中于術(shù)后X線(xiàn)復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)螺釘松動(dòng)者2例，3例發(fā)現(xiàn)鉤鋼板尖端變形，行患肢懸吊制動(dòng)后骨折脫位愈合;X線(xiàn)檢查顯示，肩峰下骨質(zhì)有吸收者9例，肩鎖關(guān)節(jié)面密度增高者3例。本組患肩疼痛病例中，其中3例在取出內(nèi)固定物時(shí)發(fā)現(xiàn)鉤鋼板尖端有磨損，關(guān)節(jié)內(nèi)有液體流出。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)分析:肩鎖關(guān)節(jié)面呈由外上向內(nèi)下的50°傾斜面，生理活動(dòng)度5～8°，其穩(wěn)定性由肩鎖韌帶提供前后移位的阻力，喙鎖韌帶提供上抬的阻力，斜方肌及胸鎖乳突肌提供抗重力作用。鎖骨鉤鋼板是通過(guò)鎖骨遠(yuǎn)端鋼板固定和穿過(guò)肩峰的鉤，形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，為肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)及周?chē)能浗M織提供一個(gè)穩(wěn)定的無(wú)張力的愈合環(huán)境，也保留了肩鎖關(guān)節(jié)的一定微動(dòng)，符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)。

3.2 肩痛原因分析

3.2.1 鎖骨鉤撞擊肩峰:鎖骨鉤鋼板的作用原理是通過(guò)鋼板在鎖骨上的固定與插入肩峰下的鎖骨鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)的壓力，保持鎖骨遠(yuǎn)端或肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位。但下壓的力量越大，鎖骨鉤傳到肩峰下的力量也就越大。在本組資料中，術(shù)后復(fù)查的X線(xiàn)檢查結(jié)果顯示，部分患者的鉤鋼板僅鉤尖與肩峰骨質(zhì)接觸，更加大了骨質(zhì)的應(yīng)力。同時(shí)，鎖骨鉤尖端的微動(dòng)，造成肩峰下骨質(zhì)的反復(fù)磨損、疏松、吸收，從而造成肩部疼痛。

3.2.2 鎖骨鉤鋼板安放位置及塑形欠佳:鎖骨鉤鋼板與肩峰下的鎖骨鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)的壓力，保持鎖骨遠(yuǎn)端或肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位。但鎖骨鉤鋼板的垂直部分長(zhǎng)度基本是一定的，而患者肩峰部骨質(zhì)的厚度卻存在差異。因此大部分患者使用鎖骨鉤鋼板效果良好，而部分患者因鋼板需強(qiáng)行下壓，才能保持與鎖骨接觸，安放螺釘。造成局部壓力過(guò)大，鎖骨近端螺釘成為高應(yīng)力區(qū)，出現(xiàn)螺釘周?chē)琴|(zhì)吸收，螺釘松動(dòng)。雖然經(jīng)塑形后，能使鋼板與鎖骨貼附，減少螺釘松動(dòng)，但也違背了內(nèi)固定不宜過(guò)多塑形的原則。由此引起的斷釘、斷板并不少見(jiàn)。同時(shí)，塑形的結(jié)果往往是雖然骨折或脫位得到糾正，但造成鉤部與肩峰接觸面減小的可能性更大。因此，筆者認(rèn)為，如能增加鉤鋼板鉤部的不同型號(hào)，效果可能更好[1]。

3.2.3 其他:肩鎖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)破碎關(guān)節(jié)軟骨組織、骨折片、損傷的韌帶組織、出血均可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)局部慢性疼痛。術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛中，以外展時(shí)疼痛尤為明顯。于取出內(nèi)固定后疼痛大部分得以緩解[2]。本組病例中，其中10例于解除內(nèi)固定后疼痛緩解。考慮原因?yàn)殇摪寮忏^端占據(jù)了肩峰下空間，增加了“第二肩關(guān)節(jié)腔”的壓力，同時(shí)在肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)外旋，外旋的岡上肌腱與鋼板尖端碰撞，引起疼痛，造成外展、上舉活動(dòng)因疼痛而終止。術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，缺乏早期的功能鍛煉;或者患者拒絕活動(dòng)，局部滲出粘連，均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)時(shí)疼痛。在中老年中尤為常見(jiàn)。

3.3 對(duì)策:為提高手術(shù)效果，減少肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，筆者認(rèn)為，在治療中應(yīng)做到:①鋼板的良好塑形，使鋼板與鎖骨自然貼附，又保持一定的壓力，保證肩鎖關(guān)節(jié)的良好復(fù)位;②鋼板應(yīng)緊貼肩峰下插入，避免軟組織或肩袖組織的嵌入卡壓，而造成疼痛;③清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的骨、軟骨組織，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;④修復(fù)肩關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶、肌肉等組織，有利于軟組織的愈合和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定;⑤早期行功能鍛煉，可利于早期活動(dòng)，減少肩關(guān)節(jié)的僵硬，有利于功能的恢復(fù)，減少疼痛。肩痛是鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]，但其治療效果也顯而易見(jiàn)。鎖骨鉤鋼板具有符合局部解剖結(jié)構(gòu)、操作簡(jiǎn)便、固定確切和手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的好方法。但手術(shù)所引起的患肩疼痛也相對(duì)較多，解除內(nèi)固定后疼痛大部分可緩解。因此，在獲得骨折脫位愈合的同時(shí)，應(yīng)兼顧患者的臨床感受，愈合后及時(shí)解除內(nèi)固定，減少并發(fā)癥。

[1] 朱義用，汪建良，許科峰，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的肩痛原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(7):692.

[2] 譚紅略，王生介，趙金坤，等.鎖骨鉤鋼板治療新鮮TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24(1):69.

[3] 顧昕，史永振，張立國(guó)，等.鎖骨鉤鋼板與喙鎖螺釘治療TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(7):606.