傳統手術與腹腔鏡手術行膽囊切除發生術后綜合征的臨床對比觀察

白貴文 (內蒙古烏蘭察布市第二醫院外科，內蒙古 烏蘭察布 012000)

膽囊切除術是膽道外科常見手術，膽囊切除術后綜合征(PCS)是膽囊切除術后常見并發癥［1］，采用腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽囊結石已得到廣泛應用，并因其具有創傷小、痛苦少、恢復快等優點，已逐步成為外科治療的首選方法。筆者將對我院近年來行OC和LC的患者臨床資料進行回顧性對照研究，旨在分析兩種術式對PCS發生的影響，現將具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組451例納入對象，均為我院2006年4月～2012年11月間行膽囊切除術的患者，其中男242例，女209例，年齡16～82歲，平均55.8±6.7歲。手術原因:膽囊結石伴慢性膽囊炎323例，膽囊結石伴急性膽囊炎109例，膽囊息肉樣病變19例，其中OC組269例(包括LC術中轉開腹8例，術中膽道造影并發膽總管結石，行T管引流46例)，LC組182例。

1.2 方法

1.2.1 開腹膽囊切除術(OC):采用持續硬膜外阻滯麻醉，右上腹肋緣下斜切口或右腹直肌切口入腹，分離出膽囊管，繼續解剖Calot三角，尋找膽囊動脈并鈍性分離，盡可能靠近膽囊離斷膽囊動脈，在距膽總管約0.5 cm處膽囊管近端結扎兩道，剪斷膽囊管，移除膽囊，根據具體情況決定是否放置腹腔引流管。若手術順利，創面小，出血少可不置引流管，若膽囊炎處于急性期、穿孔等則放置引流管。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(LC):采用氣管插管靜脈復合麻醉，3孔法穿刺進腹，氣腹壓力控制在11～14 mm Hg(1 mm Hg =0.1333 kPa)，常規探查腹腔臟器，分離膽囊周圍粘連，顯示Calot三角區解剖結構的膽囊管，在距膽總管0.5 cm膽囊管近端用生物夾鉗閉膽囊管和膽囊動脈，近壺腹端膽囊管用鈦夾鉗閉，兩夾之間剪斷。遠端膽囊動脈電凝切斷，電鉤分離膽囊床，切除膽囊，順行拖入套管內，隨套管取出。

1.3 PCS評判標準:術后通過門診復診、電話隨訪等方式隨訪治療效果，術后出現右上腹脹疼痛不適(常呈隱痛或鈍痛，壓迫感其性質不同于術前的膽絞痛)，并伴惡心、嘔吐和食欲不振等消化道癥狀即可判定為PCS。

1.4 統計學方法:用SPSS17.0統計軟件包進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組451例行膽囊切除術患者共發生107例PCS，發生率為23.73%。其中OC組術后共有64例PCS發生，發生率為23.79%，LC組術后共發生38例PCS，發生率為20.88%，兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。其中急性期OC術后PCS發生率最高，共發生33例，發生率為30.28%，明顯高于非急性期OC(19.38%)及LC組，與后兩者比較均具有統計學差異(P＜0.01);LC組PCS發生率與非急性期OC術后PCS發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。T管引流者PCS發生率為56.52%，明顯高于未放置T管者，兩者比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

膽囊切除術后綜合征(PCS)是術后常見并發癥，也被稱為膽囊摘除后遺癥，是指膽囊切除術后因肝外膽管解剖與生理方面的紊亂而造成的右上腹痛，阻塞性黃疸及腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，是一組與膽系病變有關的臨床癥候群。一般認為膽囊切除后有10%～50%可出現胃腸道癥狀，大多為術后1年之內發生的一過性［2］，癥狀可自行消失，但有2%～6%左右患者可持續產生癥狀［3］而需積極治療，甚至因癥狀較重而需再次手術處理。文獻顯示，病因可能與膽管結石，稱損傷性膽管狹窄，膽道術后功能紊亂，膽囊管遺留過長等有關，另外術后膽鹽代謝異常和內分泌功能紊亂，影響膽汁的排泄，也對此病的發生起一定作用。其中膽總管結石是產生PCS的最最主要原因。本組研究中，兩種術式術后PCS發生率為23.73%，其發生率與相關文獻報道相一致，其中OC和LC術后PCS的發生率比較，差異性并無統計學意義(P＞0.05)，結果提示LC手術對于減少PCS的發生并無優勢，筆者通過臨床實踐體會到，LC術中易受條件的限制，如受到器械、術者操作的熟練度、相關人員配合等因素的局限，對膽囊三角區精細的解剖及熟練的手術技巧是順利完成手術和預防膽管損傷等并發癥的先決條件。術中必須要高度重視，規范操作，避免因意外損傷膽管及遺留膽總管結石，而造成PCS的發生。本組研究還顯示:急性期手術或伴有膽總管結石術中行T管引流的患者，術后發生PCS的風險高于非急性期OC和LC，據分析主要是因為:急性炎癥期手術，組織水腫、解剖結構模糊，膽囊頸粘連嚴重不容易分離，急性期術中肝外膽管損傷;加之急性期膽管周圍感染后，引發膽管損傷或閉塞性膽管炎［4］，導致術后膽管狹窄等因素。T管引流患者術后PCS升高的原因可能是術中損傷膽總管，拔管后造成膽道瘢痕或狹窄，部分患者是泥沙樣膽紅素結石，不能一次性取干凈，長期刺激Oddi括約肌，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，造成Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎。

PCS的治療原則是消除病因，改善膽道引流，積極控制感染，目前的治療方法主要有非手術療法與手術療法，應針對患者不同臨床特點采用積極有效的療法，本組對發生PCS的107例患者采取積極治療措施，所有患者均經B超、CT、內鏡、ERCP、MRCP、消化道鋇餐及淀粉酶檢查尋找病因，其中49例再次手術治療(包括膽總管十二指腸吻合術、膽管空腸Roux－y吻合術、Longmire術等)，隨訪發現，治療效果明顯，總有效率達90.75%。

［1］ 劉松源，夏 濤，陳方達，等.腹腔鏡膽囊切除術后綜合征的研究及治療進展［J］.中國實用外科雜志，2008，22(10):587.

［2］ 鄭湘濤，張秀山.基層醫院開腹膽囊切除術膽道損傷的原因和預防體會［J］.中國醫學創新雜志，2009，6(16):10.

［3］ 顧殿華，張建淮，王業波，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷的預防和處理［J］.實用臨床醫藥雜志，2008，12(12):87.

［4］ 胡鐘萍，王 毅，郭景青.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管損傷的預防［J］.肝膽外科雜志，2009，3(17):309.