方艙內(nèi)微創(chuàng)介入診治急性心肌梗死3例

王賀滋，王效增，王耿，徐凱，王斌，李菲，孫景陽(yáng)，梁明，韓雅玲

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管內(nèi)科的急重癥，早期﹑持續(xù)﹑有效地開通相關(guān)梗死動(dòng)脈，恢復(fù)心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級(jí)血流，獲得理想再灌注，是治療STEMI的關(guān)鍵和首選策略[1-2]。2011年ACC/AHA/SCAI指南依然重視梗死血管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，仍把STEMI發(fā)病12h以內(nèi)作為直接PCI的指征。但如何縮短STEMI患者癥狀出現(xiàn)至再灌注治療的時(shí)間，特別是STEMI患者首診于沒(méi)有直接PCI能力的醫(yī)院，以及在自然災(zāi)害頻發(fā)的情況下，在戰(zhàn)時(shí)﹑非軍事行動(dòng)條件下突發(fā)的STEMI患者，如何及早開通梗死血管，在世界范圍內(nèi)都是一個(gè)未解的難題。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院自主研發(fā)了“綜合手術(shù)救治方艙”，并在國(guó)內(nèi)開展首例方艙內(nèi)微創(chuàng)介入診治急性心肌梗死，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 2012年4－9月綜合手術(shù)救治方艙內(nèi)共開展介入診療手術(shù)17例，男11例，女6例，年齡36～79(61.0±10.6)歲。其中單純冠狀動(dòng)脈造影檢查9例，冠狀動(dòng)脈造影后同時(shí)行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)8例(包括3例STEMI患者)。本文報(bào)告方艙內(nèi)直接PCI治療的STEMI患者3例，平均年齡55.6歲，均簽署知情同意書并已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

病例1：男性，36歲。到達(dá)方艙前9h出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，向后背部放散，伴惡心，無(wú)嘔吐。查體：血壓132/83mmHg，心率71次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。急診心電圖示：胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高尖。

病例2：男性，52歲。到達(dá)方艙前7.5h劍突下疼痛，為悶痛，伴惡心嘔吐3次，為胃內(nèi)容物。此后向后背部及左肩部放散，疼痛持續(xù)無(wú)緩解，伴出汗。查體：血壓114/77mmHg，心界不大，心率62次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。急診心電圖示：Ⅱ﹑Ⅲ﹑AVF導(dǎo)聯(lián)ST段上移0.1mV。

病例3：男性，79歲。到達(dá)方艙前2h心前區(qū)疼痛，向左肩背部放散，伴惡心嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。無(wú)暈厥黑蒙。查體：血壓146/90mmHg，平臥位，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。急診心電圖示：I﹑AVL﹑胸前V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。

1.2 綜合手術(shù)救治方艙構(gòu)成 ①設(shè)備構(gòu)成：方艙陸地運(yùn)輸通常以MZX98-12整體自裝卸專用越野汽車為機(jī)動(dòng)運(yùn)力。采用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的雙側(cè)擴(kuò)展方艙，展開面積36m2，方艙內(nèi)環(huán)境溫度24～26℃。方艙艙體具有供電系統(tǒng)﹑照明系統(tǒng)﹑空調(diào)凈化系統(tǒng)﹑供暖系統(tǒng)﹑氧氣供應(yīng)系統(tǒng)﹑水路供應(yīng)系統(tǒng)等輔助功能系統(tǒng)。方艙系統(tǒng)內(nèi)部配備有冠脈造影﹑介入治療設(shè)備，以及心血管急重傷病診療所需要的其他儀器和設(shè)備。②人員構(gòu)成：介入醫(yī)師2人，護(hù)士2人，技師1人，麻醉師1人。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察血管造影儀成像性能。包括冠脈造影及PCI治療時(shí)影像對(duì)比靈敏度，可視空間分辨率及血管充盈情況，各段冠狀動(dòng)脈暴露程度和有無(wú)偽影。②觀察STEMI患者直接PCI治療是否成功。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)為：患者PCI后立即冠脈造影顯示靶血管殘余狹窄≤10%，血流達(dá)到TIMI 3級(jí)；無(wú)手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥(死亡或急性心肌梗死)；臨床上心肌缺血癥狀和體征緩解。③觀察STEMI患者急診PCI治療后并發(fā)癥(死亡，再灌注心律失常，冠狀動(dòng)脈慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流，穿刺血管損傷，低血壓，迷走神經(jīng)反射等)發(fā)生情況。④介入組醫(yī)師在冠脈造影及PCI術(shù)后對(duì)方艙內(nèi)儀器操控性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者出艙后對(duì)治療環(huán)境進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 治療經(jīng)過(guò) 方艙內(nèi)開展STEMI冠狀動(dòng)脈造影并直接PCI 3例，成像性能檢測(cè)結(jié)果顯示：數(shù)字減影血管造影(DSA)影像對(duì)比靈敏度，可視空間分辨率高，均可滿足手術(shù)要求，冠狀動(dòng)脈主干及各級(jí)血管顯影清晰，位置合適，無(wú)人工偽影干擾。3例患者直接PCI均達(dá)到手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。病例1冠脈造影結(jié)果：前降支近段100%閉塞，回旋支及右冠脈大致正常；PCI結(jié)果：前降支球囊擴(kuò)張后植入FB 3.0mm×23.0mm支架1枚，無(wú)殘余狹窄，血流TIMI 3級(jí)。病例2的冠脈造影結(jié)果：前降支中段30%狹窄，回旋支近段70%狹窄，右側(cè)冠脈中段100%閉塞；PCI結(jié)果：右側(cè)冠脈中段預(yù)擴(kuò)后植入Excel 3.0mm×18.0mm支架1枚，血流TIMI 3級(jí)。患者均未出現(xiàn)死亡﹑再灌注心律失常﹑冠狀動(dòng)脈慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流﹑穿刺血管損傷﹑低血壓﹑迷走神經(jīng)反射等情況。介入組醫(yī)師對(duì)方艙內(nèi)儀器評(píng)價(jià)：設(shè)備無(wú)故障，操控性能良好，艙內(nèi)空間寬敞，無(wú)壓抑感，能夠滿足手術(shù)要求。患者出艙后評(píng)價(jià)：治療環(huán)境舒適，無(wú)壓抑感等其他不良感覺(jué)。

2 討 論

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院自主研發(fā)的綜合手術(shù)救治方艙是為實(shí)現(xiàn)心臟與血管急重傷病的快速救治而研制的新型衛(wèi)勤保障裝備，是可供野戰(zhàn)條件下使用的新型綜合手術(shù)救治方艙系統(tǒng)。前期試驗(yàn)已經(jīng)初步證實(shí)在野戰(zhàn)條件下應(yīng)用該系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)疾病進(jìn)行微創(chuàng)介入診治安全﹑可行[3]。本文報(bào)告了3例成功病例，進(jìn)一步證實(shí)了方艙內(nèi)微創(chuàng)介入診治STEMI患者安全可靠。

PCI是STEMI患者的首選治療方法，盡早施行PCI可以使STEMI患者的死亡率降低25%以上[4]。對(duì)于首診于不能施行直接PCI的醫(yī)院STEMI患者，以及在戰(zhàn)時(shí)﹑非軍事行動(dòng)條件下突發(fā)的STEMI患者，我們提出利用綜合手術(shù)救治方艙，通過(guò)同步主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短患者癥狀出現(xiàn)至再灌注治療的時(shí)間。下面分兩種情況展開討論。第一種情況：STEMI患者首次就診的醫(yī)院沒(méi)有實(shí)施直接PCI條件時(shí)，我國(guó)《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》建議，有溶栓禁忌證或雖然沒(méi)有溶栓禁忌證但已發(fā)病3～12h的STEMI患者，推薦轉(zhuǎn)運(yùn)PCI；高危STEMI患者可在溶栓或抗栓治療的同時(shí)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。早期研究提示：對(duì)STEMI患者的轉(zhuǎn)運(yùn)是安全可行的，但仍有患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生意外事件，途中死亡率為0.5%，室性心律失常的發(fā)生率為0.3%～2.8%[5]。我們提出的同步主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)是指當(dāng)STEMI患者就診于沒(méi)有條件實(shí)施直接PCI的醫(yī)院時(shí)，同步地將綜合手術(shù)救治方艙和介入治療醫(yī)師組主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到該醫(yī)院，而STEMI患者可以在原醫(yī)院同步地完成術(shù)前準(zhǔn)備等治療，有效避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件的發(fā)生，減少轉(zhuǎn)院環(huán)節(jié)造成的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間延遲。有學(xué)者提出“轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生行PCI”，并前瞻性地比較了轉(zhuǎn)運(yùn)患者和轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生的療效，結(jié)果表明轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生的策略比轉(zhuǎn)運(yùn)患者更安全，明顯地縮短了直接PCI的時(shí)間延遲。筆者認(rèn)為，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生更多的是轉(zhuǎn)運(yùn)了技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)同步主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)使覆蓋的醫(yī)院范圍更廣，可使更多的患者受益。第二種情況：許多研究證據(jù)表明，在地震﹑極冷極熱等嚴(yán)重自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)以及戰(zhàn)時(shí)或非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)時(shí)，普通民眾和參戰(zhàn)人員尤其是中高級(jí)指揮員中，急性心肌梗死的發(fā)病率和病死率顯著增加[6-7]。筆者認(rèn)為，當(dāng)戰(zhàn)時(shí)及發(fā)生自然災(zāi)害時(shí)，可將方艙同步主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到當(dāng)?shù)兀员阍诘谝粫r(shí)間開展對(duì)STEMI患者的救治。

盡管本文只報(bào)道了3例成功經(jīng)驗(yàn)，后續(xù)的臨床研究還需及時(shí)總結(jié)，但是，綜合手術(shù)救治方艙的應(yīng)用必將為縮短STEMI患者再灌注時(shí)間發(fā)揮作用，使更多的STEMI患者受益。

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