感染后咳嗽的中醫(yī)辨治思路探究

卞玉凡,史鎖芳

(南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210029)

感染后咳嗽(post infectious cough,PIC)是指各種病原體如細菌、病毒、支原體、衣原體等致呼吸道感染,在急性期癥狀消失后咳嗽遷延不愈,病程超過3周的咳嗽。其中以感冒引起的咳嗽最為常見,又稱為“感冒后咳嗽”[1]。目前,西醫(yī)治療感染后咳嗽缺乏特效藥物,國內外指南推薦的中樞性鎮(zhèn)咳藥和第一代抗組胺H1受體拮抗劑僅為對癥治療,且部分患者無效。中醫(yī)按癥狀及發(fā)病特點,認為其屬“外感咳嗽”范疇,治療效果頗具優(yōu)勢。現(xiàn)就古今醫(yī)家對此類咳嗽中醫(yī)辨治思路方面較具代表性的觀點探討如下。

1 從“風”論治,兼以治“痰”

《萬病回春》指出:“四時感冒,一切咳嗽發(fā)熱吐痰者,宜發(fā)散風邪也。”《諸病源候論·咳嗽候》及《備急千金要方·十八》均將“風咳”列于10種咳病之首[2]。中醫(yī)認為,感冒后大多因風邪束肺不解而氣逆上沖,困擾咽喉,而致咽癢不適,咳嗽遷延難愈。故眾多醫(yī)家認為百咳皆由風作祟。而外邪犯肺,導致肺氣郁閉,肺失宣肅,水道不通,水津不布,停聚為痰飲,痰阻氣逆而咳嗽頻作。故無論內傷、外感,咳者均有涉及痰者,或有形或無形,痰濁不化則氣逆難降,久咳難止。正如劉河間曾曰:“咳嗽者,治痰為先;治痰者,下氣為上。”治痰名家朱丹溪《丹溪心法》曰:“冬是風寒外來,以藥發(fā)散之后,用半夏逐痰必不再來。風寒,行痰開腠理,用二陳湯加麻黃、桔梗、杏仁,逐痰飲,降痰,隨證加藥。”《醫(yī)學正傳》又曰:“夫欲治咳嗽者,必以治痰為先。”是故治外感咳嗽不忘祛風宣散止咳的同時,亦當重視治“痰”。

酈永平[3]由經(jīng)典古方“止嗽散”去白前、百部及“枳桔二陳湯”加減自擬止嗽方。方藥:麻黃、杏仁、甘草 、桔梗 、紫菀 、荊芥 、半夏 、陳皮 、枳殼 、茯苓 、蟬蛻等 。其中“枳桔二陳湯”出自《喉科紫珍集》,取桔梗、甘草、半夏、陳皮、枳殼、茯苓以利咽理氣化痰。新安醫(yī)學傳人胡國俊教授認為,感染后咳嗽不論寒熱,三拗湯均適用,臨證遇具體情況酌情配伍溫涼藥物即可。此外,胡老還喜用搜風蟲蟻之品以速達疏風解痙、緩急止咳之效。[4,1]縱觀古書,不乏醫(yī)家如明代劉純等推崇“金沸草散”以祛風散寒、降氣化痰用治外感咳嗽。雖“六氣皆可傷肺,風寒為主”,但考慮到感冒后咳嗽發(fā)病時期大多已風寒郁熱,而“金沸草散”組方略顯散寒有余,透熱不足,今人借鑒時可酌加桑菊、薄荷等宣透郁熱之品。

2 從“燥”論治

《丹溪心法》言:“有連咳十數(shù)不能出痰者,肺燥勝痰濕也。”感染后咳嗽多因外感引起,風寒、風熱、風燥等諸邪日久不愈,從而入內化熱。風易勝濕生燥,熱易傷津化燥,如《本草綱目》曰:“風熱拂甚,則血液涸而成燥病。”而“燥勝則干”“天氣通于肺”,故燥邪最易耗損肺津,且感染初期多有發(fā)熱,往往已用過解表退熱藥、清熱解毒藥、抗生素類藥物,更易耗液傷陰,化生內燥,從而出現(xiàn)痰少干咳或痰液膠黏難咯等癥。

吳鞠通《溫病條辨》說:“感燥而咳者,桑菊飲主之。”后世醫(yī)家多以“桑杏湯”為主方,如李風森教授自擬桑杏止嗽飲,即是在桑杏湯的基礎上加減而成。方中桑葉質輕性寒,清肺金熱邪,杏仁、枇杷葉降肺氣止咳,紫菀、百部潤肺下氣,新久咳嗽皆可用,荊芥疏風透邪,浙貝母利咽化痰,僵蠶祛風解痙,沙參養(yǎng)陰、潤肺生津,甘草調和諸藥培土生金。諸藥配伍,使燥邪得潤,咳嗽得止[5]。

3 從“肝”論治

感染后咳嗽常可見呈痙攣性嗆咳,干咳陣陣,痰少難咯,咳甚小溲自遺。對此類咳嗽的描述大概以高士宗《醫(yī)學真?zhèn)鳌分凶顬樾蜗?“咳嗽俗名曰嗆,連咳不已,謂之頓嗆。頓嗆者,一氣連嗆二三十聲,少者十數(shù)聲,嗆則頭傾胸曲,甚者手足拘攣,痰從口出,涕泣相隨,從膺胸而下應于少腹。”如此嗆咳明顯異于風熱犯表或燥邪傷陰證,若用一般疏風宣肺治法,恐難以奏效。從《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》不難究其病因:“肝風妄動,旋擾不息,致嗆無平期。”尤在涇云:“干咳無痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也。”大多醫(yī)家認為,肺肝兩臟須金木互制,氣機才可升降如常。若因肝失疏泄,氣機阻滯或肝氣亢旺,木亢侮金,均可致肺之宣發(fā)肅降失常,肺氣上逆而咳[6]。再者肝經(jīng)循行,“其支者,復從肝別貫隔,上注于肺”。若肝失疏泄,郁久化火,火熱循肝經(jīng)上逆于肺,則亦可使肺失肅降而作咳。治療多以瀉白散、黛蛤散清肝瀉火方或柴胡疏肝散、逍遙散等疏肝行氣方為主,同時也可佐以女貞子、當歸、生地黃、白芍等養(yǎng)肝陰以柔肝急。

高士宗則認為:“周身八萬四千毛竅,太陽膀胱之氣應之,以合于肺。毛竅之內,即有絡脈之血,胞中血海之血應之,以合于肝;若毛竅受寒,致胞血凝澀,其血不能澹滲于皮毛絡脈之間,氣不煦而血不濡,則患頓嗆。”用藥以散胞中之寒,和絡脈之血,如香附、紅花、川芎、歸、芍之類為主。

4 從“脾腎”論治

感染后咳嗽本屬外感咳嗽,治本當以疏風化痰為主。但據(jù)臨證觀察,多數(shù)患者表證已解,惟咳嗽綿延日久。從《內經(jīng)》見:“久咳不已,則三焦受之,而脾胃之氣既傷而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”《明醫(yī)雜著》咳嗽篇曰:“若風寒外感,形氣病氣俱實者,宜用麻黃之類,所謂從表而入自表而出;若形氣病氣俱虛者,宜補其元氣,而佐以解表之藥。若專于解表,則肺氣益虛,腠理益疏,外邪乘虛易入,而其病愈難治矣。若病日久,或誤服表散之劑,以致元氣虛而邪氣實者,急宜補脾土為主,則肺金有所養(yǎng)而諸病自愈。”故對此類患者,不可拘于外感,此因肺氣虛弱,腠理不密,而外邪所感,當急補其母,培土生金,使生痰無源,實乃治本之法。

外感咳嗽難愈者多為老年人或體虛久病之人。腎為肺子,下元虛敗,陰精枯竭,子病及母,肺必受累。素本下元虛冷,命火衰微,腎督不足之人,易致寒痰內凝。胡老常用王洪緒之外科名方“陽和湯”溫腎陽化痰濁。若為腎陰虧損,精血不足,痰濁內伏之人,治當滋陰兼化痰以固本,可施金水六君煎靈活化裁[4,2]。

5 結語

感染后咳嗽雖為肺失宣肅,肺氣上逆所致,但某些復雜病例不可孤立考慮上文所述之“風”“痰”“燥”“肝”“脾腎”,因其病性相輔相成,錯綜復雜,故臨床上當認其臨床特點,遵其病機演變,知常達變,充分理解“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”之古訓,更應秉承《內經(jīng)》中“天人合一”之觀念,即“重視整體”,不可以偏概全,千篇一律。如清·費伯雄所指:“心、肝、脾、腎四經(jīng)各有咳嗽之癥,不過假途于肺耳!后人不明此義,一遇咳嗽,不辨其所以致咳之由,但從肺治,又安怪其效者少,而不效者多耶?”[7]現(xiàn)今中醫(yī)治療思路多為經(jīng)驗總結,但這些經(jīng)驗方多缺乏靈活性及針對性,在強調經(jīng)驗的同時應注重將致病因素與個人體質相結合,且各種致病因素在發(fā)病不同階段或節(jié)氣其變化及轉歸亦不同。例如“風邪”,善行數(shù)變,又易與六淫諸邪相合而為病,可“郁熱”,可“傷肝”,無一不須細加鑒別[8]。再者,中醫(yī)經(jīng)驗處方是否還可再優(yōu)化精簡,中藥的服法和療程如何確定會更加有效、療效更加迅速等問題,都是值得我們認真思考的。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2]簡曉云.試析感染后咳嗽從“風”“痰”“氣”論治[J].中醫(yī)藥通報,2012,11(2):40.

[3]王躍鋒,酈永平.酈永平教授治療感染后咳嗽經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(7):73.

[4]王勝.胡國俊辨治感染后咳嗽經(jīng)驗介紹[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2011,13(1):112-114.

[5]王玲,李風森,居來提·賽買提.桑杏止嗽飲治療感染后咳嗽(風燥傷肺)70例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報,2012,18(1):30.

[6]林素財,羅燕.淺析咳嗽從肝論治[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(2):142.

[7]林琳.感染后咳嗽的病因病機和辨治思路[J]江蘇中醫(yī)藥,2008,40(7):14.

[8]南麗娟,張驃.感染后咳嗽的中醫(yī)藥治療[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(8):783.