慢性心力衰竭加重期中醫臨床治療思路探討

朱林平,曹旭焱,劉 巖,劉長玉,杜武勛

(天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津300150)

慢性心力衰竭是多種心血管系統疾病的最終歸宿,因此,慢性心力衰竭的防治一直是倍受重視的研究課題。據最近中國心血管健康多中心合作研究[1]結果顯示,我國現有慢性心力衰竭患者400萬。隨著年齡增長,慢性心力衰竭的患病率顯著提高,65～74歲年齡組的慢性心力衰竭患病率約為1.3%。現代醫學對于防治慢性心力衰竭的藥物及治療手段繁多,目前的規范治療主要包括如利尿劑、β-受體阻斷劑、洋地黃、轉換酶抑制劑(ACEI)等治療[2],但仍存在治療不到位、病死率高、再入院率高、生活質量低等情況。且由于西醫藥的不良反應、用藥禁忌等問題,使得一些慢性心力衰竭患者只能望而卻步。

當前,慢性心力衰竭的治療模式已從單純的改善血流動力學、減輕癥狀,轉向提高患者生存質量的慢性生物治療模式[3]。而中醫藥以辨證論治為特點,在改善心衰患者臨床癥狀,提高生活質量,改善預后及防止病情反復發作上具有獨特的優勢,且毒副作用小,使得越來越多的患者擇其優而選之,認可并接受了中醫藥的系統治療。天津中醫藥大學第二附屬醫院中醫心病科為國家中醫藥管理局重點學科、十二五重點建設?？?為了使心力衰竭這一復雜臨床疾病的中醫辨證具有可重復性和臨床可操作性,多年來對于慢性心衰的中醫藥臨床治療開展了不少研究工作,積累了一定的經驗,總結并制定了慢性心衰中醫藥辨證論治治療方案。本文將就我科室在臨床上對于慢性心衰加重期的中醫藥臨床論治思路探討如下。

1 對于慢性心力衰竭的認識及治療思路

近年來,眾多中醫學家對于從祖國醫學上來認識慢性心力衰竭漸趨一致。我們結合各醫家的認識和長期的臨床實踐,認為慢性心衰的病因主要為感受外邪、勞倦過度、七情內傷、年老體衰等,病位在心,涉及肺、脾、腎、肝及三焦諸臟腑,病機是本虛標實,氣虛、陽虛、陰虛為本,水飲、痰濁、瘀血為標[4-5]。慢性心衰臨床癥狀紛繁復雜,以癥狀為診斷要點的祖國醫學在對心衰的分型治療上顯得不甚清晰,心衰臨床治療或從臟腑辨證,或從八綱辨證,或從氣血辨證,分型數十種,不能很好地在臨床廣泛推廣應用。本科室經過多年對于慢性心衰的臨床實踐,認為慢性心衰的緩解期,患者常表現以心氣(陽)虛為主的虛證,當病情發展或加重時,則又常表現為三焦壅塞,氣、痰、水、瘀內停為主的本虛標實證。總結心力衰竭中醫藥辨證論治治療方案,根據“辨證論治、整體治療、復雜干預、動態調整”原則,將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期,加重期以標實證分類,寒熱分治;緩解期以本虛證分類,陰陽、氣血、臟腑(三焦辨證)分治的慢性心力衰竭二期本虛標實分類法。

2 慢性心力衰竭加重期中醫臨床論治方案

心力衰竭加重期中醫多歸屬于“喘證、水腫”等范疇,患者臨床主要表現為水飲、痰濁、血瘀等標實證。因此,加重期應以標實證分類,寒熱分治,治療目的主要是迅速緩解慢性心力衰竭臨床癥狀,控制慢性心力衰竭的發作。我們在臨證時根據各標實證的輕重不同分別給予瀉肺平喘、清熱解毒、利水消腫、活血化瘀等治療方法,同時兼顧患者本虛癥狀,給予益氣溫陽、養陰生津、救陰固脫、回陽救逆等治療方法,做到祛邪兼顧扶正。臨床論治時根據標實證性質不同將其分為寒瘀水結型和熱瘀水結型2型治療。

2.1 寒瘀水結型 癥狀:喘咳倚息,不能平臥,咳吐泡沫狀痰;下肢或全身水腫,按之凹陷,甚則陰腫;小便不利,心悸氣短,動則又甚;舌質淡胖,苔白滑,脈沉細無力或沉遲。病機:心脾腎陽虛,水飲凌心,水飲壅肺,水濕下聚。治法:溫陽利水,瀉濁活血。方藥:真武湯合苓桂術甘湯加減(黃芪30 g,黨參30 g,制附子12 g,桂枝12 g,五加皮 9 g,澤瀉 15 g,茯苓30 g,白術15 g,葶藶子30 g,桑白皮15 g,車前子30 g,半邊蓮15 g,澤蘭15 g,甘草12 g)。

2.2 熱瘀水結型 癥狀:喘咳倚息,不能平臥,咳嗽咳痰、咳痰黏稠或咳痰黃稠;下肢或全身水腫,按之凹陷,甚則陰腫;心悸氣短,動則尤甚,胸悶憋氣;腹脹納呆、口干口渴,小便不利;舌質暗紅或紫暗,苔黃厚或黃膩,脈滑數。病機:飲瘀化熱,飲熱壅肺,飲熱擾心,阻滯胃腸,泛溢肌膚。治法:清熱活血,瀉肺利水。方藥:己椒藶黃湯加減(防己15 g,花椒9 g,葶藶子30 g,大黃9 g,桑白皮15 g,枳殼15 g,白花蛇舌草30 g,半邊蓮15 g,澤蘭 15 g,澤瀉15 g,車前子 30 g,茯苓30 g,白術 15 g,甘草 12 g)。

3 討論

慢性心力衰竭病程較長、病機復雜的特點決定了中醫藥對慢性心力衰竭的辨證治療必然是多層次、分階段的。基于此認識,借鑒現代醫學最新治療理念,我們在總結慢性心力衰竭中醫臨床研究成果的基礎上,將慢性心力衰竭加重期以標實證分類,寒熱分治,充分體現了中醫“急則治其標”的臨證特點。

“治未病”思想是中醫理論的精髓,也是中醫的特色和優勢所在,貫穿于疾病的預防、治療與康復的整個過程之中。辨證論治所帶來的短期療效和未病先防、已病防變所帶來的長期獲益一直是中醫的生命力所在。中醫藥對慢性心力衰竭的治療應突破傳統辨證體系的限制,體現中醫學“治未病”的思想,要有預見性與主動性,且辨證論治應涵蓋慢性心力衰竭的整個發展過程,只有如此才能體現中醫藥長期療效的優勢[6]。因此,加強中醫對心衰治療的標準化、客觀化、規范化研究,充分發揮中醫學未病先防、已病防變的“治未病”優勢,尋找慢性心力衰竭治療新的突破口具有重要的臨床意義。

[1]郭暢,劉文嫻.心力衰竭的流行病學與防治現狀[J].中國健康教育,2010,26(2):139-141.

[2]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:161-175.

[3]孫寧玲.高血壓與心力衰竭[J].中華心血管病雜志,2004,32(4):382-384.

[4]劉梅,宋和文.田芬蘭教授中藥治療充血性心力衰竭體會[J].天津中醫藥,2005,22(1):8-9.

[5]張少強,杜武勛,魏聰聰,等.杜武勛教授治療慢性心力衰竭學術經驗總結[J].四川中醫,2012,30(9):1-3.

[6]張少強,杜武勛,劉長玉,等.慢性心力衰竭中醫藥辨證論治方案的思考[J].中醫雜志,2012,53(10):834-835.