時吉萍教授辨證治療月經病思維過程擷英

沈世林,蘇小軍,指導:時吉萍

(1.蘭州大學第一臨床醫學院,甘肅蘭州730000;2.甘肅省中醫院,甘肅蘭州730050)

時吉萍教授是甘肅省中醫藥學會常務理事和中醫內科分會副主任委員,甘肅省名中醫和第四批師帶徒指導教師。長期從事中醫學的教學和科研工作,臨證涉及消化病、呼吸病等[1],對婦科月經病也有獨到的見解。月經病是以月經的期、量、色、質發生異常為特征的婦科最常見疾病,又稱月經失調[2]。其臨床表現多種多樣,常見的包括月經周期異常、經期異常、經量異常和經期并發它證等。病因病機也復雜多樣,多與臟腑、氣血和沖任二脈功能失調有關。時吉萍教授辨證論治月經病,理論依據明確,效若桴鼓。

1 尊經據典,闡發幽微

女性月經產生或竭絕,主要與天癸促使沖、任二脈的通盛或虛衰有關。天癸由腎產生,腎主藏精而為元氣之根。必待腎氣旺盛,腎精充沛,才能使天癸發揮作用,以使任通充盛,月經按時來潮。腎精又必須不斷得到后天之精的培養補充,才能保持其充沛旺盛,陰陽調和。所以《素問·上古天真論》說:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能泄。”由此可見,月經的產生根本在腎。而其正常與否,又實與臟腑氣血的盛衰有密切關系。脾主運化,為氣血生化之源,沖脈隸屬于陽明,脾胃功能正常則氣血生化有源,血海盈滿,經候方能如常。肝主藏血,又為女子之先天。諸經之血除營養周身外皆藏于肝,若肝血充盈下注血海則滿溢而為經。可見肝脾二臟之作用亦為重要,說明肝、腎、脾胃臟腑功能旺盛則精血充足,沖任通盛,經血下達胞宮滿而后溢故經以時下。三臟之中任何一臟功能失常,都會影響氣血、沖任功能失調,從而導致月經異常為病。

2 調氣養血,梳理經源

月經的主要成分是血,但血與氣息息相關。氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀;血為氣之府,血到氣亦到,血脫氣亦脫。故月經失常雖表現在血病,實則與氣機紊亂有密切關系。氣寒則血寒,氣熱則血熱,氣郁則血滯,氣虛則血脫,氣升則血上逆,氣陷則崩漏下血等。所以汪石山說:“血乃氣之配,其升降寒熱虛實,一從氣乎,……此調經莫先養血,養血莫先于調氣也。”故認為月經病應以調氣為主,即便病在血分,有血熱、血寒、血虛、血滯、出血等不同類型,治有清、溫、補、通、固澀等不同方法,但因血與氣有關,故臨床仍需配和調氣之法。血寒宜溫經理氣,血熱宜涼血清氣,血虛宜補血益氣,血瘀宜破瘀行氣,血脫宜固脫補氣等。但調氣并非忽略調血,氣郁血滯者宜行氣開郁,佐以活血;氣虛血脫者宜益氣升陽,佐以補血;氣逆血亂者宜降氣順氣,佐以和血等。所以調經養血,必不可忽視調氣。

3 疏肝理氣,行經止痛

肝藏血主疏泄,性喜條達沖和,與女子月經及胎孕關系尤為密切,故有“肝為女子先天”之說。肝氣平和則氣機條達、血脈流通,血海寧靜故周身之血亦隨之而安。憂思郁怒,損傷肝氣則常可致郁;木郁不達而化為火,則肝陽上亢、肝陰受損。凡此均能影響氣機的正常運行導致月經失調,故有“百病不離乎郁,諸郁皆屬乎肝”的說法。由于婦女生理上的特點,月經病以肝經失調較多,尤其中年婦女為著。臨床凡見月經失調諸病,常有精神抑郁、胸脅滿悶、乳房及少腹脹痛者,多由肝氣郁結所致,治則以疏肝理氣為主。兼寒則見小腹冷痛、喜溫喜按、經色暗黑有塊等證,可加吳茱萸、小茴香、橘核等;肝郁化熱見有心煩急躁、肌膚潮熱、口干少津等證的則用牡丹皮、生地黃等。但肝為剛臟、體陰而用陽,疏肝解郁不可一味用香燥劫陰之品如柴胡等,否則易促成肝郁化燥、氣逆化火。王孟英曾說:“理氣不可徒以香燥也,蓋郁怒為情志之火,頻服香燥則營陰愈耗矣。”因此在應用辛散香燥藥物時,適當佐以養護肝經血分之品如當歸、芍藥、何首烏等。特別是由于肝血不足或肝腎陰虛,水不涵木所致之月經澀少、閉經等疾患,也常兼有少腹微脹、脅肋隱痛等肝郁癥狀時,予大劑滋肝養血益腎藥中少佐香附、柴胡、川楝子等疏肝之品,順從肝條達之性以助其生發之機。

4 扶脾保胃,調和沖任

脾胃為后天之本、氣血生化之源,而沖脈又隸屬于陽明。婦女谷氣盛則血海盈滿,經候如常。脾胃失調后化源不足,可導致月經異常而為病。治療當滋其化源,俾血自生故病自愈[3]。更年期婦女腎氣已衰、氣血虛弱,全賴水谷滋養,補脾健胃尤為重要。對于脾胃的調治,臨證仍需依據證情的寒熱虛實,而采用溫、清、補、泄的不同原則。《內經》曰“實則陽明虛則太陰”,故脾病多虛多寒、胃病多實多熱。臨床證型往往是脾虛兼濕盛,胃熱兼陰傷,從而形成本虛標實、寒熱錯雜之證候。在脾病用藥多以溫陽、益氣、升清、燥濕、化濕為主,溫陽常用炮姜、艾葉,益氣則用黨參、白術、黃芪等,升清選用柴胡、升麻、葛根等,燥濕、化濕用以蒼術、陳皮、藿香、炒薏苡仁等。胃病用藥多以和胃降逆、清熱養陰為主,前者多用竹茹、前胡、佛手、紫蘇梗,后者多用沙參、麥冬、石斛等藥。

5 平衡陰陽,調整周期

腎為水火之臟,是一身陰陽的根本,也是月經產生的本源。通過滋補腎陰腎陽,可以使機體陰陽調和以達到養血調經恢復月經周期之目的。補腎陰應兼養肝血,肝為腎之子,子虛則盜母氣。藥用女貞子、杜仲、當歸、桑葚等藥滋腎養肝,少佐鹿角膠、淫羊藿等以從陽治陰、火中補水。腎陰虧損則陽失所制導致陰虛陽亢、血海不寧,臨床可見月經先期、月經過多、崩漏下血等,采用滋補腎水之法,藥用熟地黃、鱉甲之類,切忌苦寒降火損傷真陽。腎陽虛的患者常用鹿角膠、菟絲子、桑寄生、續斷、艾葉等溫補腎陽之品,而肉桂、附子、干姜等辛熱劫陰之類則少用或不用。

6 討論

經水盈虧滿溢是一個動靜平衡的過程,調經之法應有經后、經間、經前、經期之別[4]。經后由于經血外泄致胞宮空虛、陰泄陽微,體內肝腎精血暫時趨于虛損階段,臟腑功能相應減弱,機體防御功能下降,病邪易乘虛而作。治療應當填補精血、調養沖任,迎合經后陰長陽消的生理,選用六味地黃湯等加減治療。氣虛者加黨參、黃芪、炒白術,血虛者加當歸、雞血藤、白芍。此期當慎用破氣攻逐之品如桃仁、紅花、青皮之類,以免克伐人體正氣,造成經凈后又復來或月經紊亂之患。經過經后期的蓄養,陰精充盈,沖任氣血旺盛。經間出現陰陽平復,在腎陽的溫煦下,陰精化生陽氣、陽氣蒸騰陰精,陰陽相互轉化。故治療應溫陽通絡佐以行氣活血,使陽氣升發,陰陽順利轉化。常用藥物如菟絲子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天等。偏腎陰虛者可加女貞子、黃精等,偏腎陽虛者酌加肉蓯蓉等。到經前期,陽氣陰血處于旺盛階段,有待月經來潮之排泄,用補腎健脾、理氣養血之品調理,用四物湯加菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天、雞血藤等。經期特點則是子宮瀉而不藏、排出經血,進入陽轉陰階段。此時經血俱為離經之瘀血,治宜因勢利導,以通為主。唐容川云:“瘀血不去,新血斷無生理。”治療應養血理氣、祛舊生新為主,用桃紅四物湯為主方。最終達到調理氣血沖任,調節月經周期,恢復女性正常月經生理之目的。經過如此4期的調理,在臨床上治療月經病取得良好療效。

[1]沈世林,蘇小軍,時吉萍.時吉萍主任醫師治療慢性萎縮性胃炎的經驗[J].中醫藥通報,2010,9(6):24-26.

[2]張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:64.

[3]魏紹斌,黃金燕.楊家林教授從“太過、不及”辨治月經不調[J].中華中醫藥雜志,2011,26(6):1348-1350.

[4]顧姣,趙可寧.補腎調周法治療子宮內膜異位癥研究[J].吉林中醫藥,2011,31(2):119-121.