金實(shí)教授治療內(nèi)科疑難雜癥驗(yàn)案舉隅

紀(jì) 偉,韓善夯,鐘靈毓

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院;江蘇南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029)

金實(shí)教授系江蘇省名老中醫(yī),國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家,江蘇省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)首席學(xué)科、學(xué)術(shù)帶頭人,南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。金師投身杏林五十余載,以其精湛之技治療風(fēng)濕病等疑難雜癥而聞名。其擅用經(jīng)方,學(xué)術(shù)上吸收仲景經(jīng)方之古樸,亦習(xí)用時(shí)方,融匯蘇吳時(shí)賢之方之輕靈,博采眾方,兼收并蓄。金師提倡中西合璧,主張辨證與辨病結(jié)合,立法嚴(yán)謹(jǐn),審證精當(dāng),用藥精煉。筆者有幸隨師侍診,深知老師學(xué)術(shù)博大精深,受益匪淺,茲則四則驗(yàn)案采擷如下,與同道共享。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

陳某,女,14歲,學(xué)生,2011年12月11日初診。患者以“皮疹伴發(fā)熱1年余。”為主訴,患者1年前出現(xiàn)發(fā)熱,皮疹,脫發(fā),曾在北京協(xié)和醫(yī)院治療,2006年起尿蛋白、尿隱血明顯。刻診:易疲勞,時(shí)有發(fā)熱,口腔潰瘍,皮疹,苔薄白,舌紅,脈細(xì)。檢查:WBC<3×109/L,ANA:1∶1 000,ds-DNA+,C3下降,A/G=31.7/19.6=1.61,ESR:33 mm/H,尿蛋白+++,尿隱血+++,TG:2.82 mmol/L,24 h尿蛋白:2.524,B超顯示雙腎體積大。四診合參,病機(jī)總屬:外感風(fēng)寒濕氣,日久化火成毒傷陰,熱毒深入營(yíng)血。治擬清熱化毒,涼血滋腎。方藥:生地黃、熟地黃各10 g,菟絲子25 g,山茱萸8 g,牡丹皮10 g,六月雪15 g,石葦20 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮 15 g,青蒿15 g,益母草 10 g,蓮須10 g,金櫻子20 g,蛇莓10 g,大棗5枚,前方加減用藥半年后,患者無(wú)明顯癥狀,檢查尿蛋白弱陽(yáng)性,尿隱血++,血常規(guī)正常,肝功、腎功正常,ESR:14 mm/H,ds-DNA:0.25,ANA1:1 000。服藥調(diào)治至今,病情尚穩(wěn)定。

按:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多因素參與的特異性的自身免疫病,本病以腎虛陰虧為發(fā)病之本,瘀毒內(nèi)蘊(yùn)為致病之標(biāo),腎虛瘀毒為病機(jī)關(guān)鍵[1]。臨床表現(xiàn)多樣,金教授根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎虛陰虧,瘀毒內(nèi)蘊(yùn)的基本病機(jī),制定了補(bǔ)腎化毒的治療大法,由生地黃、熟地黃、山茱萸、菟絲子、牡丹皮、青蒿、白花蛇舌草、半枝蓮等中藥組成狼瘡方,全方具有補(bǔ)腎滋陰、涼血解毒、化瘀通絡(luò)之功,并能補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼顧[2]。臨床加減:伴皮損者酌加蛇莓、紫草、白鮮皮、苦參等;血分熱甚者選加水牛角、赤芍、梔子等;月經(jīng)不調(diào)者選加益母草、澤蘭;關(guān)節(jié)疼痛者選加防風(fēng)、白芷、威靈仙、蜈蚣、全蝎、秦艽等;蛋白尿、腎功異常者選加石葦、六月雪、蓄、連翹、黃柏、黃芪、玉米須、蓮須、金櫻子等。實(shí)驗(yàn)研究表明,本方能抑制活動(dòng)性SLE患者血清sIL-2R、TNF-a的增高,減少了自身抗體和免疫復(fù)合物的形成。本方又能降低BXSB狼瘡小鼠血清ds-DNA抗體滴度;調(diào)節(jié) T、B淋巴細(xì)胞紊亂的作用;此外,在小鼠腎臟組織形態(tài)學(xué)及免疫組化改變方面發(fā)現(xiàn),狼瘡方能減少狼瘡小鼠腎臟IgG熒光染色陽(yáng)性腎小球數(shù),顯著降低熒光染色面積及熒光強(qiáng)度的等級(jí)評(píng)分。臨床研究亦表明:本方結(jié)合西藥具有協(xié)同發(fā)揮療效的優(yōu)勢(shì),有利于改善癥狀、撤減激素和降低西藥的副作用,且在病情復(fù)發(fā)率等方面明顯少于單用西藥者。

2 慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞證”“腹脹”等范疇,中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科脾胃組將其稱(chēng)為“胃痞”[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛多為脾虛或胃陰虛,邪實(shí)多為肝氣犯胃,寒凝食滯,氣滯血瘀[4]。臨床治療當(dāng)以辨證施治為主,區(qū)別邪正虛實(shí),分辨輕重緩急。金師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎屬慢性病變,治療用藥時(shí)間較長(zhǎng),選藥倡導(dǎo)輕靈活潑,忌用過(guò)于剛燥、苦寒、滋膩壅補(bǔ)之品。如過(guò)于剛燥,則易耗氣傷陰;過(guò)于苦寒,則易損傷脾胃;過(guò)于滋補(bǔ),則易壅滯礙胃,甚則可能助邪滋寇[3]。

王某,女,50歲,公司職員,2010年 7月 19日初診。患者有慢性萎縮性胃炎伴腸化病史,稍有飲食不當(dāng)則腹瀉,大便日行7次,先成形后散軟,經(jīng)多次治療,胃痛未作,仍有胃脘脹悶,噯氣不適,便溏,飲食不慎則癥狀加重,平素氣短乏力,精神欠振,舌淡苔薄根黃膩,脈細(xì)。病機(jī):脾虛氣滯,運(yùn)化失健,治以健脾和中,清熱化濕。以加減健脾方加減治療。方藥:太子參12 g,炒白術(shù)10 g,茯苓12 g,砂仁(后下)4 g,廣木香10 g,法半夏10 g,陳皮 10 g,芡實(shí) 30 g,黃連6 g,枳殼10 g,雞內(nèi)金12 g,蒲公英15g,白花蛇舌草20 g,佛手10 g,甘草5 g。此方加減治療3個(gè)多月,腹脹逐步減輕,腹瀉由日行7次逐減為日行1次。2011年5月14日復(fù)查胃鏡:慢性淺表萎縮性胃炎伴腸化生已消失,HP(-),僅有輕度慢性淺表性胃炎。

按:加減健脾方中黨參、白術(shù)甘溫補(bǔ)氣,砂仁、陳皮、木香辛香利氣,氣運(yùn)則脾健而胃強(qiáng)。山楂酸溫收縮之性,能消油膩腥膻之食;神曲辛溫蒸窖之物,能消酒食陳腐之積;雞內(nèi)金善消各種食物積滯,故以三藥助之使化;茯苓、芡實(shí)健脾滲濕止瀉;黃連苦寒,清腸中濕熱,合木香,一寒一熱,一陰一陽(yáng),有相濟(jì)之妙,能厚胃澀腸止瀉。臨床加減:腹瀉輕者選加芡實(shí)、車(chē)前子;腹瀉稍重者可選加訶子、石榴皮;腹瀉重者用赤石脂。金實(shí)教授用消補(bǔ)兼施之劑,臨床常取得良好效果。

3 血管神經(jīng)性頭痛

血管神經(jīng)性頭痛屬于中醫(yī)“頭風(fēng)”范疇。金師認(rèn)為,頭風(fēng)病因雖多,但其病程日久,反復(fù)發(fā)作,久痛入絡(luò),故病機(jī)關(guān)鍵為瘀血阻滯,腦絡(luò)不通,不通則痛[6]。固以活血通絡(luò)、搜風(fēng)定痛為主要治療大法。《臨證醫(yī)案·頭痛》云:“氣血瘀痹而為頭痛者,用蟲(chóng)蟻搜逐血絡(luò)”。金師選用炮山甲,取其“善竄,專(zhuān)能行散,通經(jīng)絡(luò),達(dá)病所”。其根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn),自擬活血定痛湯,從瘀論治頭風(fēng),取得滿(mǎn)意療效。

朱某,女,40歲,會(huì)計(jì)。2009年9月17日初診。患者頭脹痛反復(fù)發(fā)作14年,每年發(fā)作約3～5次,每次疼痛數(shù)日至2個(gè)月余不等,發(fā)作前無(wú)明顯誘因,亦無(wú)先兆癥狀。曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科診為血管神經(jīng)性頭痛,近10日又感頭部脹痛,痛點(diǎn)固定,局限于一側(cè)眉稍攢竹穴周?chē)?下午為甚,反復(fù)發(fā)作,飲食尚可,二便調(diào),苔薄微黃,脈細(xì)弦。患者頭痛曾住院治療,先后服用多種中西藥物,效果欠佳。四診合參,本病病機(jī):風(fēng)陽(yáng)上亢,瘀血阻滯,竅絡(luò)失和,治擬活血平肝,通絡(luò)止痛,予活血定痛湯加減。方藥:澤蘭 10 g,川芎10 g,炮山甲 10 g,當(dāng)歸 10 g,菊花 10 g,白芷 12 g,天麻12 g,蔓荊子12 g,白蒺藜15 g,細(xì)辛3 g,防風(fēng)15 g,黃芩12 g,蜈蚣3條,甘草5 g。2劑藥后,患者頭痛逐漸緩解,發(fā)脹減輕,續(xù)服中藥12 d后,癥狀基本消失,多年陳舊反復(fù)頑固性頭痛,即以告愈。1年后頭痛又發(fā),再以原方2劑,癥狀消失,觀(guān)察多年未發(fā)。

按:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管神經(jīng)性頭痛血管舒縮障礙,血流改變。金實(shí)教授運(yùn)用活血定痛湯加減治療,取得較好療效,本方中的澤蘭、炮山甲、川芎、當(dāng)歸活血化瘀,通絡(luò)止痛;“高巔之上,微風(fēng)可到”[7]用防風(fēng)、白芷、蔓荊子祛風(fēng)止痛,天麻、梔子、菊花、白蒺藜平肝熄風(fēng),除煩定痛。本方對(duì)竅絡(luò)失和的血管神經(jīng)性頭痛,及頑固性的偏頭痛,常有良好的治療效果。臨床加減:肝陽(yáng)亢選加鉤藤、梔子、石決明;頭痛甚選加玄胡、蜈蚣、防風(fēng);受寒頭痛選加細(xì)辛、藁本、川烏、草烏等。

4 久咳

金某,女,61歲,南京某材料供應(yīng)站職工。2009年8月10日初診。患者因子宮內(nèi)膜癌術(shù)后而進(jìn)行放化療,因咽喉不適、悶咳氣急2個(gè)多月,經(jīng)西藥治療未見(jiàn)緩解,至今仍干咳,氣急,咯痰較少,咽干咽癢,活動(dòng)則氣急,咳嗽加重,舌紅苔薄少脈細(xì)弦。病機(jī):證屬肺陰耗傷,虛熱內(nèi)灼,肺失潤(rùn)降。治擬滋陰清熱,潤(rùn)肺止咳。選久咳方出入。方藥:百部15 g,天冬、麥冬各15 g,南沙參、北沙參各15 g,桔梗10 g,象貝母10 g,射干10 g,炙麻黃 10 g,黃芩30 g,魚(yú)腥草30 g,連翹20 g,生地黃30 g,甘草6 g,14劑,患者藥后,咳嗽癥狀漸有改善,繼用本方加減兩周,咽癢不適,風(fēng)邪留戀者選加蟬蛻、防風(fēng)等,咳甚者選加蜈蚣、蟬蛻、川貝母等,1月后,咳嗽得以平息。

按:金教授治療腫瘤放化療或外感熱病后期肺陰耗傷,干咳不已,常用久咳方,方中天麥冬、南北沙參、生地滋養(yǎng)肺陰;桔梗、象貝母化痰止咳;射干、黃芩、魚(yú)腥草、連翹清肺泄熱;炙麻黃宣肺平喘;百部潤(rùn)肺止咳;甘草甘緩和中。臨床加減:咽痛者選加射干、馬勃、金銀花、連翹等;咽癢不適,風(fēng)邪留戀者選加蟬蛻、防風(fēng)、荊芥等;咳甚者選加蜈蚣、蟬蛻、罌粟殼、川貝母等;內(nèi)熱甚或伴黃膿痰者選加魚(yú)腥草、金銀花、連翹等。本案中黃芩、連翹等藥,用量較大,乃是考慮到本案患者經(jīng)西藥治療,體內(nèi)病菌已有耐藥性,故加大用量以增強(qiáng)藥效。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明:天冬、麥冬、射干、黃芩、魚(yú)腥草、連翹等藥,對(duì)多種病菌有抗菌作用。

[1]金實(shí),朱芳石,葉霜,等.補(bǔ)腎化毒法治療SLE的理論機(jī)制探討[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,18(1):6-8.

[2]魏剛,金實(shí).補(bǔ)腎化毒法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床觀(guān)察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(1):121-123.

[3]周學(xué)文.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證治旨要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2002,20(5):558.

[4]雷作漢,段永強(qiáng),成映霞,等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)因機(jī)證試談[J].河南中醫(yī),2009,29(6):566-567.

[5]徐文靜.金實(shí)治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,7(5):470.

[6]夏天,舒家.強(qiáng)中醫(yī)辨治血管神經(jīng)性頭痛5法[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(21):92.

[7]杜偉國(guó),徐成鶴.《內(nèi)經(jīng)》對(duì)腦髓學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)藥研究,2001,17(4):3-4.