血管性認知障礙中醫研究進展

姜 山,孫菊光,史江峰

(南京中醫藥大學,江蘇南京210046)

Alzheimer病(AD)及血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)是構成老年期癡呆的兩大病因。有調查顯示我國血管性癡呆發病率為0.1～0.3%[1],隨著社會人口老齡化,腦血管病的高發率及我國的人口的巨大基數,VD的發病率還將逐年上升,成為中老年人群健康和生命的嚴重威脅,將給患者和家屬帶來巨大的經濟和心里負擔。癡呆的前期防治成為國家主要健康問題研究的重中之重,這種形式下血管性認知障礙Vascular Cognitive Impairment,VCI)這個概念應運而生。

1 病名

血管性認知障礙的臨床主要表現為記憶力、定向力、注意力和執行力下降。中醫對血管性認知障礙早有認識,但無與之直接對應的病名,根據其臨床表現,中醫對血管性認知障礙的定位主要集中在神志病的范疇,其臨床特點與中醫之“善忘、呆證、腦髓消、文癡”頗有相似之處。早在兩千余年前中醫經典《黃帝內經》即有“善忘”的記載,其中《靈樞·大惑論》提到“黃帝曰:人之善忘,何氣使然?岐伯曰:上氣不足,下氣有余……久之不以時上,故善忘也,”由此可知中醫對本病的認識由來已久,而“癡呆”一詞首見于唐《華佗神醫秘傳》。至清·沈金傲提出“中風后善忘”已認識到中風后可引起智能下降,記憶力減退。現代學者張綦慧等[2]對本病的認識更進一步,將卒中后輕度血管性認知損害作為中醫學“呆病”的輕證論述,鄧振明[3]則強調中風與認知缺損兩者的因果關系,首次提出“中風癡呆”,對本病病名的規范起到較好的推動作用。

2 病位

腦主神明,乃髓匯集之處。腦居顱內,由髓匯集而成,正如《靈樞·海論》說:“腦為髓之海”。《類證治裁》曰:“腦為元神之府,精髓之海,實記性之所憑也,老人健忘者,腦髓漸空也。”眼耳口鼻舌為五臟外竅,皆位于頭面,與腦相通,人的視覺、聽覺、感覺、思維和記憶力等,皆與腦有緊密聯系。李時珍《本草綱目》首次明確提出“腦為元神之府”,認為精神意識、記憶思維、視覺器官皆發于腦。

3 病因病機

3.1 脾腎虧虛為致病之本 《靈樞·本神》曰:“腎藏精,精舍志,腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言。”《靈樞·海論》謂 :“腎主骨 ,生髓 ,通于腦” 。《醫學心悟》曰:腎主智,腎虛則智不足。”腎虛則生髓不足,無以上充髓海,髓海失充則神機失用。

脾主運化水谷精微,化生氣血濡養全身。老年以后其脾胃之氣逐漸虛衰,氣機升降失常,升清、運化、受納腐熟功能減退,致使氣血生化乏源,影響營養物質的化生,既不能奉養先天腎精,又不能上充腦髓。

腎為先天之本,腎陽溫煦脾土促進脾主運化,腎氣的推動作用為脾的運化提供動力;脾為后天之本,氣血生化之源,其運化水谷精微充養先天之本。脾腎不足可使腎精虧虛,髓海失充,腦神失養而智不足,故健忘與脾腎關系密切。

3.2 氣滯痰瘀為致病之標 朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中指出:“氣血沖和,萬病不生,一有佛郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”。郁者,即氣機滯而不通也。氣郁,水濕積聚,釀生痰飲,或氣久郁化火,郁火煉液為痰,從而形成濕郁、痰郁。氣郁日久,血傷人絡,必致血脈瘀滯而產生血郁。此外,肝郁氣逆,往往克脾乘胃,致脾胃運化失司,飲食停滯而為食郁。痰飲、水濕、瘀血、食積,既是臟腑氣機失調之病理產物,又是重要的致病因素之一,稱為繼發性致病因素。它們形成于氣,又反作用于氣,是造成許多病變錯綜復雜,互為演變,惡性循環的主要原因。

4 癥候研究

“醫道在乎識證、立法、用方。此為三大關鍵,一有草率,不堪司命。然三者之中,識證尤為重要。”證,中醫辨證論治的前提和基礎。由于血管性認知障礙這個概念的特殊性,中醫對血管性認知障礙的證候研究還處于初級階段,沒有統一的認識,以往的研究大多針對的是血管性認知障礙的幾個類型,如VD。《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]集思廣益,將老年性癡呆分為腎虛髓減、心肝陰虛、心脾兩虛、痰濁阻竅和氣滯血疲證五個證型。北京中醫藥大學田金洲等[4]通過總結大量血管性癡呆患者的研究資料及現代流行病學調查,將血管性癡呆分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯蝕留證和氣血虧虛證七型。這些研究對于血管性認知障礙的辨證分型起了重大的規范作用,對于指導臨床用藥有著重要的指導意義。

5 治療

5.1 藥物治療 現在以復方制劑為主流,或以補虛為主,或以補虛化實為治,臨床觀察顯示出較好療效,體現了中藥多靶點干預的優勢。唐穎[5]采用益益腎復智方治療血管性癡呆35例,結果顯效4例,有效14例,無效9例,總有效率 74.13%,劉均儀等[6]采用益智活血湯治療缺血性卒中后輕度認知功能障礙30例,結果顯效5例,有效19例,無效6例,總有效率80%。袁蓮芳[7]觀察了通心絡對53例血管性認知功能患者結局的影響,結果表明VCI在康復基礎上配合口服通心絡可促進VCI認知功能,運動功能、和生活能力的恢復,提高康復療效。王發渭等[8]采用參龍健腦湯與腦復康對照,結果顯示該方可明顯改善老年VD患者生活能力,與治療前比較差異有顯著性統計學意義,說明參龍健腦湯對老年VD確有一定療效。

5.2 針灸治療 針灸等非藥物療法在VCI的治療康復中一直以來都占有重要地位,針灸在VCI治療上有著獨特的優勢,有待于進一步發掘提高。現代臨床研究表明針灸能改善輕、中度阿爾茨海默病患者的認知功能、定向力和生活自理能力,對認知功能障礙患者有明確的干預和治療作用,針刺不但可以提高認知功能損害患者的大腦皮層興奮性,還可以改善其腦供血、供氧量,促進衰退神經元的代謝。周洪艷等[10]采用原俞配穴法治療血管性癡呆患者,結果表明原俞配穴法治療本病能顯著提高被治療者認知功能及日常生活能力。曹華等[11]采用頭穴叢刺結合認知訓練干預VCI患者30例,結果顯效 6例,有效18例,總有效率高達80%。李國輝等[12]以針灸結合認知功能康復訓練治療輕度認知障礙患者58例,其針灸取穴為:風池、四神聰、神庭、百會,方法為每周5次,連續針刺12周,結果表明總有效率達88%。

5.3 推拿治療 推拿具有舒經活絡,調節全身氣血的功效已是不爭的事實,現代眾多學者的研究結果表明推拿手法刺激頭部淺表組織及頸部肌肉組織內的血管感受器及末梢神經,可以使交感神經興奮性明顯下降,使得血管緊張度下降,周圍血管擴張,從而增加腦部及頸部的血液供應和改善局部血液循環促進代謝產物轉運和分解。孫莉等[14]在常規基線治療的基礎上輔以穴位推拿,其具體取穴為:百會穴、印堂穴、四白穴(雙)、翳風穴(雙)、風池穴(雙)其結果顯示推拿手法對于認知功能患者的認知能力改善療效可靠。

6 結語

對VCI深入地認識和研究,尤其是血管性認知損害概念的提出,對癡呆的防治起到非常積極的作用,有助于提高老年人的生活質量,延緩老年癡呆的發生,確實的減輕了社會與家庭的負擔。但VCI作為一個臨床診斷,實體研究的歷史并不長,其診斷標準也不一致,目前西醫對其治療方案也不統一,療效也尚不確切。中醫藥作為傳統醫學,其辨證施治,對癥下藥的優勢,可以為患者體統更具有針對性的用藥方案,調增機體的氣血陰陽,使的一身氣血陰陽平和,從而達到改善臨床癥狀,預防病情的再發、加重以及降低危險因素的目的。

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