淺析羊水栓塞的預防護理

陳曉云 (廣西百色市婦幼保健院，廣西 百色 533000)

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水通過胎盤附著處的子宮壁靜脈竇、子宮頸靜脈或病理性開放的子宮血管進入母體血循環引起肺栓塞、繼而發生休克、彌散性血管內凝血和急性腎功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征［1］。羊水栓塞起病急、病情兇險、死亡率高，是一種不可預料且極其兇險的產科并發癥。發生于足月妊娠時，產婦死亡率高達80%以上［2］，為廣西1998年～2006年孕產婦死亡原因的第2位［3］。因此怎樣預防，如何早期診斷及時搶救就顯得尤為重要，現就成功搶救1例遲發型羊水栓塞DIC患者的體會總結如下。

1 臨床資料

2012年11月1日，病案號:114064?；颊撸?0歲，初產婦，孕37+6周，胎膜早破于8∶30入院。生命體征正常，產檢:宮縮規律，胎心142次/min，胎膜已破，羊水清，陰診宮口通1指，產程進展快，12∶27在會陰側切保護下分娩一活男嬰，體重2 500 g，新生兒輕度窒息復蘇后轉新生兒科。胎盤胎膜自行剝離娩出完整，陰道、宮頸無裂傷，但見宮頸糜爛，外翻處有滲血予壓迫止血，常規縫合會陰側切口過程中陰道出血量約300 m l，子宮收縮尚可，輪廓清，予快速輸液，地塞米松20 mg靜脈滴注。13∶08產婦訴口渴，血壓98/63mm Hg(1mm Hg= 0.1333 kPa)，宮底平臍，宮腔出血增多，予加快輸液及子宮按摩后觀察陰道仍持續少量流血，產后2 h累加出血量約800 m l。15∶00又一陣陰道流血約200 ml，血壓110/60 mm Hg，心率110次/min，產婦神清，精神尚可，宮底平臍，按壓宮體有50 ml鮮紅色血液流出，予腹部－陰道雙手壓迫子宮，吸氧，啟動產科急危重癥搶救小組，抽血交叉配血，急查血常規、凝血四項等。15∶30出血不凝，予地塞米松10 mg靜脈推注、氨茶堿0.25 g靜脈滴注及紗布條宮腔填塞等處理，再急查血常規見血小板下降，補充臨床診斷:順產2 h后，產后出血，遲發性羊水栓塞、DIC。之后相繼予輸入同型新鮮去白紅細胞6 U、冷沉淀3 U。16∶30 Bp 77/56 mm Hg，HR 125次/min，產婦神志轉淡漠，精神不振，又相繼予輸入普通冰凍血漿600 ml、新鮮冰凍血漿150 ml等，血壓回升，但陰道仍出血不止不凝，累加失血量約2 500 ml，再次急查血常規血小板進行性下降至零。后征得產婦和家屬同意于17∶25送入手術室在氣管插管全身麻醉下行子宮次全切除術，打開腹腔見腹壁各層有少許滲血予縫合止血，子宮收縮尚可，子宮次切后，查見陰道壁有多處出血較重予縫合止血，但針眼又有出血，予腎上腺素濕紗布團填塞陰道后奏效，挽救了產婦生命。手術歷時3小時30分，術中失血約900 ml，術中相繼輸液2 200 m l、同型新鮮去白紅細胞4 U、冷沉淀7 U、新鮮冰凍血漿300 ml，監測生命征平穩，尿量1 100 ml。術后重癥監護24 h，繼續抗炎、支持、對癥治療，10 d后痊愈，母兒安全出院。術后切開離體子宮見宮內積血，子宮內面蛻膜樣、糜爛樣改變，病理結果回報:子宮肌壁血管擴張。

2 討論

一般認為，羊水栓塞是由污染羊水中的有形物質進入母體血循環。羊膜腔內壓力增高(子宮收縮過強)、胎膜破裂和宮頸或宮體損傷處開放的靜脈或血竇是導致羊水栓塞發生的條件。高齡初產婦和多產婦、自發或人為的過強宮縮、急產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產術等均可誘發羊水栓塞［2］。所以有可能是由于醫療的錯誤操作導致，也有可能是患者自身問題。破膜后任何時間都可能發生羊水栓塞，但多數于第一產程末，第二產程宮縮較強時，或發生在胎兒娩出后短時間內。典型臨床經過分為三個階段:產婦在分娩中或分娩后短時間內，突然煩躁不安，寒戰嘔吐，并出現氣急、嗆咳、紫紺，面色蒼白，吐泡沫痰，心率增快，隨即出現抽搐、昏迷、血壓下降;發病急驟者，產婦僅在驚叫一聲或打一個哈欠后血壓消失，于數分鐘內迅速死亡。幸存者繼而出現全身廣泛出血傾向，常表現為持續多量的陰道流血，血液不凝。最后出現少尿，無尿和尿毒癥等腎功能衰竭表現。但許多輕型患者癥狀不明顯而被漏診，尸檢中發現產婦肺內有羊水成分的占10%左右。極不典型的羊水栓塞病例，可僅表現為宮腔出血和休克。

2.1 預防護理:①產前護理評估要仔細，對30歲以上的產婦、早產或過期產者及經產婦，尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發育不良等有誘發因素者在產程中應加強觀察，警惕發生羊水栓塞。②在產程中，如子宮收縮過于強烈應吸氧，預防或糾正胎兒宮內窘迫，同時報告醫生，可用宮縮抑制劑減弱宮縮，地西泮鎮靜，以防發生急產或子宮破裂。如為子宮收縮乏力使用催產素時，應專人守護觀察宮縮、胎心、血壓，維持中等強度宮縮，間歇2～3 min，持續40～60 s，如發現宮縮持續1 min以上或不協調應立即停止用藥并報告醫生處理。③嚴格掌握人工破膜指征及破膜時間，人工破膜宜等宮縮間歇期進行，破口要小并注意控制使羊水緩慢流出，不做剝膜術。④第二產程注意避免娩出胎頭時按壓子宮，以防羊水被壓入母血。⑤做好第四產程的觀察，及時發現與出血不相符合的休克?？傊?，不易預知的羊水栓塞癥在產科學上是一種非常嚴重的并發癥。羊水栓塞一旦發生，產婦的死亡率非常高。作為護理人員，只有認識“羊水栓塞”才能積極應對，有備無患，在護理工作中要有預見性地觀察病情，做到早發現、早診斷、早治療，這是此例羊水栓塞搶救成功的關鍵。

［1］ 初松濤，劉卯陽，李洪濤.羊水栓塞導致孕產婦死亡的病理診斷和預防［J］.中國婦幼保健，2009，24(35):4964.

［2］ 樂 杰.婦產科護理學［M］.第7版，北京:人民衛生出版社，2008:208.

［3］ 黎 健，姚 慧，陳荔麗，等.廣西母嬰安全工程對孕產婦死亡的影響評價［J］.中國婦幼保健，2009，24(33):4655.