椎弓根釘固定聯合 PLIF手術治療多節段腰椎滑脫的療效分析

占道祿,沈寧江,林明俠,林慶彪,蔡文濤,李一波,劉鍵

(海南省人民醫院脊柱關節外科,海南海口 570311)

腰椎滑脫是一種發病原因繁多且嚴重影響患者生活質量的腰椎病變,其以單節段滑脫多見,多節段者少見,但其表現的癥狀更重,對患者生活質量的影響更甚。多節段腰椎滑脫患者的最終治療以手術治療為主[1],現就海南省人民醫院自 2004年 9月至 2011年 9月收治的 18例多節段腰椎滑脫患者的臨床資料進行回顧性分析,以探討椎弓根釘固定聯合椎間植骨融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)手術治療多節段腰椎滑脫的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 18例患者,其中男 8例,女 10例;年齡 38～ 64歲,平均 52.2歲。12例為 L3～5滑脫,6例為 L4～ S1滑脫,均為退行性病變導致的多節段腰椎滑脫。病程 6個月～10年,平均 4年 2個月。所有患者均有反復腰痛、間歇性跛行及雙下肢麻木等癥狀,其中 10例伴下肢放射性疼痛。所有患者均經藥物、針灸、按摩、理療、牽引等保守治療后癥狀緩解不明顯或加重。

1.2 影像學資料 術前常規行腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈位 X線片以及腰椎 CT或腰椎 M RI檢查。術前滑脫程度從 X線片上按 Meyerding分度法分類,Ⅰ度 20個節段,Ⅱ度16個節段。所有患者均存在不同程度椎管狹窄或神經根管狹窄及相應節段腰椎間盤病變,共15例存在黃韌帶肥厚, 3例合并腰椎側彎,1例合并后縱韌帶骨化癥。

1.3 手術方法 本組所有患者均在全麻下行腰椎后路椎管減壓,椎弓根釘棒系統復位固定,椎間植骨融合術。患者取俯臥位,腹部墊空,取腰部后正中縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,剝離骶脊肌,充分顯露滑脫椎體累及節段。 C型臂 X線機透視確定病變節段,后路全椎板切除,椎管及神經根管減壓,必要時咬除增生內聚的小關節,置入椎弓根螺釘。將已預彎至生理弧度的雙側椎弓根釘連接棒安放好后,提拉復位滑脫節段并撐開椎間隙,摘除滑脫節段椎間盤,椎間盤刮刀刮除上下軟骨終板直至骨性終板,椎間植入自體骨碎粒。再次探查硬膜囊及雙側神經根,確定減壓松解充分,安裝橫連桿,放置負壓引流,逐層關閉切口。術后應用抗生素3d,激素脫水、抗炎 3d,20%甘露醇脫水 1周,術后 48h拔除引流管,12～14d切口拆線,術后 2周后佩戴外固定支具下床活動。

1.4 評價方法 分別于術后拔除引流管后及第 1、3、6、12個月復查 X線片,以后每年復查一次,觀察并評價椎體復位及椎體間融合情況。了解有無內固定松動或斷釘、斷棒,有無植骨吸收或假關節形成,并以 Lenke標準評價脊柱融合率,腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale,V AS)及腰椎日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association,JO A)評估臨床功能恢復情況。

1.5 統計學分析 應用 SPSS 13.0統計學軟件對結果進行標準統計學分析處理,采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術時間 140～ 225 min,平均 180 min;術中出血量 510～1 150mL,平均 780mL。共 17例患者完成隨訪,1例患者由于未來復查而失訪,隨訪時間 6個月～5年。術后共 30個節段完全復位,其中Ⅰ度 19個,Ⅱ度 11個,無內固定松動或斷釘、斷棒現象,無植骨吸收或假關節形成情況,術后 6個月～1年均可觀察到植骨融合,脊柱融合率：Lenke A級 13例, B級 4例。術后癥狀改善明顯,V AS評分由術前(8.0±1.0)分降至末次隨訪(1.0±1.0)分,二者比較具有統計學意義(P＜0.05);JOA評分由術前(8.9±2.4)分增至末次隨訪時的(24.8±2.7)分,二者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

典型病例為一 45歲女性患者,因腰痛 10余年,加重伴雙下肢麻痛半年入院,手術前后影像學資料見圖 1～2。

3 討 論

多節段腰椎滑脫癥極為少見,其嚴重破壞了腰椎正常的生理序列,并時常導致較單節段滑脫更復雜、更嚴重的臨床癥狀。其病因尚無大樣本的相關研究[2],但有學者認為其發生原因可能與單節段腰椎滑脫相似。包括椎間盤退變、椎弓根-小關節的角度增大、骶岬角增大以及年齡等多個因素綜合作用[3],最終導致腰椎滑脫的發生。

圖1 術前側位 X線片和 M RI顯示 L3椎體前Ⅰ度滑脫,L4椎體前Ⅱ度滑脫,相應節段腰椎管狹窄

圖2 術后正側位X線片顯示腰椎滑脫基本復位,內固定物位置良好

多節段腰椎滑脫的診療原則與單節段椎體滑脫相似,并非所有的發病患者均需行手術治療,其目前較統一的手術適應證為[4]：a)腰椎滑脫伴腰痛病史在半年以上,經非手術治療不緩解者;b)有下肢神經根性癥狀或椎管狹窄癥狀者;c)嚴重腰椎滑脫者;d)腰椎滑脫小于Ⅱ度,但有明顯節段不穩,或滑脫有進行性加重者。

腰椎滑脫的手術治療方法經歷了較漫長的發展過程。早期主要以單純椎板切除減壓為主,但該術式僅適用于腰椎繼發性穩定的患者;融合術能加強脊柱穩定性,防止疾病進一步發展,顯著提高遠期治療效果,但該術式有較高假關節形成的風險;而后出現的融合固定術在鞏固臨床效果、緩解癥狀的同時,能提高融合率,減少假關節的形成[5]。隨著研究的深入,學者們逐漸認識到復位融合能有效恢復腰椎矢狀面的生理曲度,更好的達到力學平衡[6,7],現今,后路減壓復位固定融合術已成為治療腰椎滑脫的主流術式。

多節段腰椎滑脫患者其手術目的同樣為減壓、復位以及重建腰椎生理序列及穩定性,但由于其減壓范圍更廣,復位難度更大,其對手術細節的要求及術者的技術要求更高。

多節段椎體滑脫患者由于其解剖結構大多已發生較大改變,同時多節段滑脫固定節段往往較長,椎體提拉復位過程中對椎弓根螺釘的把持力要求高,故術中先行椎板減壓,切除增生骨贅及纖維瘢痕組織,顯露雙側椎弓根,再于直視下置入椎弓根螺釘,以減少術中損傷神經根的概率并避免多次置釘。螺釘深度以剛好達到對面骨皮質為宜,以增加螺釘的固定作用,已預彎至生理弧度的雙側椎弓根釘連接棒安放好后,提拉復位滑脫節段并撐開椎間隙,而后再處理椎間盤以減少對神經的牽拉刺激。同時術中反復探查神經根亦是至關重要的[8,9]。

植骨融合是該手術最終目的之一,因腰椎前中柱承擔了力學負荷的 80%,故對前中柱的融合較后柱的融合更符合人體生物力學,PLIF目前被認為是最合理的融合方式,其能恢復椎間隙的高度,增加椎體穩定性,同時可因椎間隙的重力負荷作用促進植入骨的骨性愈合[10,11]。多節段腰椎滑脫患者其腰椎生理序列及脊柱穩定性較單節段滑脫者受損更甚,故 PLIF能更好地完成上述結構的重建。但同時 PLIF帶來手術時間較長、出血量增多甚至部分病例因此出現神經根牽拉損傷等問題[12],隨著醫療器械的日益更新和手術技術的不斷提高,這些問題會逐步得到解決。

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