輕比重腰硬聯合阻滯用于老年單側雙動頭置換的研究

王翠杰，趙國慶，李龍云，陳 鵬

（吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 130033）

隨著我國步入老齡化社會，髖關節雙動頭置換的老年患者越來越多，病人多合并有內科疾病，如：高血壓、冠心病、慢性肺疾患、糖尿病等，對麻醉和手術的耐受力較差，在麻醉和手術中的風險較大［1］。因此對于高齡老年雙動頭置換患者選擇正確的麻醉藥物和麻醉方法顯得尤為重要。所以本文針對老年單側雙動頭置換患者采用輕比重布比卡因腰麻的安全有效性及對血流動力學的影響進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例進行單側髖關節雙動頭置換術的高齡老年患者，年齡在70－86歲，其中男40例，女20例，術前合并高血壓45例，合并糖尿病25例，合并慢性貧血5例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫或哮喘12例。所有患者均無蛛網膜下腔阻滯禁忌癥、無局麻藥過敏史、無精神障礙、無語言或交流障礙等腰麻禁忌癥。60例患者隨機分為兩組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者經術前準備后，無麻醉禁忌癥。入室后，開放靜脈通道，常規監測心電圖、有創血壓、血氧飽和度，面罩吸氧。A組用0.25% 輕比重布比卡因4 ml（0.5% 布比卡因2 ml加無菌鹽水2 ml稀釋到4 ml）；B組用0.5%布比卡因（10%葡萄糖注射液1 ml再抽取0.5%布比卡因2 ml，搖勻取其2 ml），兩組均采用腰硬聯合麻醉，A組患者采取患肢在上的側臥位，手術床采取水平位，B組患者采取患肢在下的側臥位，手術床根據平面的需要進行調節，旁邊有助手協助，保持脊柱縱軸線處于水平狀態，在L2－L3椎間隙行硬膜外穿刺，確認進入硬膜外腔后，置入腰穿針，見腦脊液流出后注入局麻藥，10－15s推注完畢，退針，向頭側置入硬膜外導管，確認在硬膜外腔后固定導管。A組可直接消毒進行手術，B組保持側臥15分鐘后，翻身，患側在上，進行手術。術中患者收縮壓較麻醉前下降20%時靜注麻黃素5 mg，心率低于55次／分時靜注阿托品0.5 mg，必要時重復使用。

1.3 觀察指標

（1）麻醉結束至手術開始時間；（2）感覺阻滯平面，于給予首劑量麻醉藥后15分鐘用針刺法進行評定；（3）運動阻滯采用改良 Bromage評分法（MBS）［2］：無阻滯為0分；不能抬腿而僅能屈膝關節、踝關節為1分；不能屈膝而能屈踝關節為2分；下肢完全不能動為3分。于手術結束時用針刺法進行評定。（4）生命體征變化：記錄BP、HR、SPO2及RR在麻醉前（T0，基礎值），麻醉后1 min（T1），5 min（T2），10 min（T3），15 min（T4），30 min（T5），60 min（T6），手術結束時（T7）的值；（5）并發癥及不良反應：記錄術中低血壓、心動過緩、寒戰、惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭痛、神經系統并發癥等不良反應。記錄術中麻黃素、阿托品使用的次數。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。非正態分布的計量資料及等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉結束至手術開始時間 A組患者從麻醉結束至手術開始時間12.7±2.6分鐘，B組患者則需要37.3±4.6分鐘，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；

2.2 阻滯平面 于給予首劑量麻醉藥后15分鐘評定感覺阻滯平面，與B組比較，A組患者感覺阻滯平面較高，最高平面可達T5，最低平面達T11；B組感覺阻滯平面最高可達T6，最低平面達T12；手術結束時評定感覺阻滯平面A組患者感覺阻滯平面在T10－T11之間，B組感覺阻滯平面最高可達T6，最低達T12；術后改良Bromage評分見表1。

表1 改良Bromage評分（例）

2.3 給藥前后血壓、心率變化情況 兩組麻醉后血壓心率波動B組大于A組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學比較（n＝60，±s）組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次／min） SPO2 A組T0 161.5±17.6 86.5±9.6 81.2±11.2 95.7±1.1 T1 155.5±16.3 83.4±9.3 81.3±10.9 95.9±1.1 T2 148.4±15.5 80.6±8.6 79.4±9.7 96.1±1.1 T3 120.6±17.9 76.3±8.8 80.8±10.1 96.3±1.2 T4 115.7±16.5 69.6±8.6 81.2±10.6 96.5±1.3 T5 116.6±17.1 70.2±9.3 79.3±8.9 96.3±1.3 T6 117.5±16.0 71.3±8.7 78.1±8.7 96.2±1.3 T7 127.6±15.0 78.3±7.6 79.9±9.0 96.1±1.2 B 組 T0 160.5±16.9 85.2±9.3 81.5±10.1 94.9±0.5 T1 159.4±15.7 83.5±9.1 81.5±9.6 95.2±0.3 T2 133.5±20.2 79.0±14.5 79.7±12.6 95.5±0.4 T3 126.6±20.1 70.7±13.9 78.9±12.7 95.6±0.5 T4 100.6±20.5 65.4±14.3 86.7±12.9 95.8±0.7 T5 103.4±18.3 66.5±11.7 85.5±11.8 95.7±0.8 T6 109.5±17.2 73.3±10.9 83.6±9.6 95.8±0.6 T7 119.5±12.2 76.5±9.6 80.9±9.3 95.8±0.6

2.4 麻黃素及阿托品的使用情況（例） B組與A組比較有顯著性差異（P＜0.05）；見表3。

表3 麻黃素及阿托品使用情況的比較［n＝30，例］

2.5 圍術期并發癥發生率的比較 與B組相比，A組術中低血壓的發生率及術后寒戰、惡心、嘔吐的發生率均降低（P＜0.05或0.01），術中心動過緩的發生率及術后頭痛、神經系統并發癥的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組病人圍術期并發癥發生率的比較［n＝30，例］

3 討論

我國逐漸步入了老齡化社會，實施髖關節置換術的老年患者數量逐年增多，但是由于高齡患者在組織器官生理機能及機體代謝功能方面均有很大程度的減退，合并的內科疾病及產生的并發癥也相對較多，這給臨床麻醉醫師在圍術期實施麻醉帶來了巨大的挑戰［3］，為了盡量減少術中麻醉并發癥的發生，更多的麻醉師選擇了腰麻，而放棄了對心腦血管生理及血流動力學影響較大的全身麻醉［4］。目前，腰麻技術根據藥物比重的不同，可分為輕比重，等比重及重比重腰麻三種。但是臨床麻醉醫師更習慣于重比重腰麻，主要原因可能是與對其劑量與方法掌握的熟練程度有關。但隨著臨床麻醉醫師對麻醉藥物藥理學及與機體作用認識的逐漸加深，輕比重腰麻在某些特定的手術中，更具有其優勢，如輕比重布比卡因用于單側髖關節雙動頭置換術，因其起效快，對血流動力學影響小，運動恢復快，并發癥少［5］等優點引起了我們的關注。

正如本研究結果顯示，輕比重組較重比重組具有起效快，擴散好，運動恢復快，血流動力學穩定等優勢，其原因可能有以下幾個方面：（1）由于患肢在上的側臥位，根據輕比重局麻藥的上浮特性，注藥后低濃度的鹽酸布比卡因很快就與病人患側的脊髓神經根結合。麻醉體位與手術體位一致，可使輕比重局麻藥有足夠的時間與患側脊神經根充分固定，麻醉起效快，擴散廣，單側阻滯效果好，持續時間與局麻藥用量有關，藥物濃度的變化對其影響較小，可以基本做到單側阻滯［6］。（2）麻醉局限于患側，健側可以活動，阻滯區范圍小，避免了麻醉期間及之后的血壓下降，對老年人血流動力學的影響很小，術后運動阻滯恢復快［6］。曾有心功能較差的老年人用單側腰麻行髖關節置換的報道［7］，由于血流動力學穩定及術后運動恢復快，效果令人滿意。Chuah等［8］為2例感染性休克合并多器官功能衰竭的患者成功施行了單側腰麻，取得良好的麻醉及手術效果。因此單側腰麻為老年人和心肺功能較差的患者提供了新選擇。（3）由于麻醉體位與手術體位一致，避免了反復搬動體位，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度，同時也節省了手術時間，術后恢復快并發癥少，減少了患者的住院天數，也節省了手術費用。（4）由于麻醉藥物濃度低，故術后運動恢復快，可以早期進行活動，有利于預防術后深靜脈血栓等并發癥。在重比重組，術后運動恢復時間長，實施麻醉時，患肢在下，血管受到一定時間的壓迫，加之老年人血管功能本身就差，容易引起內膜的損傷，同時由于血管受壓，血流量下降明顯，血流速度會減慢，這些影響因素都會增加患者血栓的發生率。（5）術中及術后惡心嘔吐發生率低，而重比重組惡心嘔吐發生率高，是由于其對血流動力學影響大，血壓下降興奮嘔吐中樞所致［9］。

另外，輕比重布比卡因提供的單側腰麻，與全麻相比，同樣能讓患者和手術者感到較高的舒適度，且術后感覺和運動神經組織恢復迅速，適合門診手術的開展［10］。與重比重組相比，輕比重組雖然作用時間相對較短，但基本可維持在一個小時左右，可滿足正常雙動頭置換的時間要求。特殊情況下，如手術時間較長，可依靠硬膜外麻醉給藥進行補救。由此可見，老年髖關節雙動頭置換病人采用輕比重腰硬聯合阻滯是安全有效的。

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