DSA診斷及介入干預不明原因消化道出血的臨床研究

齊勁松，楊瑞民

（新鄉醫學院第一附屬醫院 介入科，河南 新鄉 453100）

不明原因的消化道出血指的是常規的內鏡檢查陰性但是患者仍存在著持續而反復的消化道出血，是臨床常見的急重癥，內科干預往往效果不滿意，而外科干預又因為盲目探查，風險性過大，且可能找不到出血部位。所以早期運用DSA檢查明確出血的部位和原因，同時介入干預以盡可能的挽救生命，縮短病程，降低死亡率［1，2］。我院就對57例原因不明的消化道出血患者進行了DSA檢查并予以介入干預取得了較好的臨床效果，現在報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年6月到2011年6月在我院干預的57例不明原因的消化道出血患者的臨床病例作為調查對象，男34例，女23例，年齡（21－72）歲，平均（47.1±2.5）歲；病程最短1小時，最長4年，平均（9.1±2.7）h，急性出血37例，慢性出血20例，所有患者均表現為嘔血、黑便，血壓下降，24小時內出血量＞1 000 ml，經過胃鏡或結腸鏡均未找到出血點。

1.2 方法

采用Seldinger逆行穿刺股動脈插管法，根據病變部位用Cabra導管或Yashiro導管，將導管分別選擇性插至腹腔動脈，腸系膜上動脈及腸系膜下動脈行DSA檢查，對比劑選用優維顯（碘濃度為300 mgl／ml），選擇合適的造影流速和劑量（一般是流速4－6 ml／s，總量為12－18 ml／次，DSA采集速度為12－25幀／s［3］），仔細觀察血管造影表現，發現對比劑外溢、積聚、血管畸形、腫瘤染色征象后，對可行栓塞干預的病例選擇合適的導管超選擇插入出血動脈，然后根據血管內徑選用合適的栓塞材料（如彈簧鋼圈、PVA顆粒、明膠海綿顆粒）栓塞，復查造影，確定出血動脈未再出血，不能栓塞的可經導管動脈內灌注止血藥物，將導管縫扎固定于皮膚，觀察1－2 d后拔管。對所有經過DSA檢查后明確為腸道腫瘤以及介入干預后仍有出血、復發的患者選擇手術干預，術后行病理檢查。

1.3 療效評定

介入干預的評價：完全止血為3個月內無出血征象；止血不徹底為干預后仍有出血征象；復發為1周內無出血，3個月內又有出血征象［4，5］。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，且以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 介入干預后的效果比較

從表1中得出，57例患者中有47例患者進行了介入干預，其中，行栓塞術的有30例，行血管加壓素灌注的有17例，完全止血的34例，比率為72.3%，止血不徹底為8例，發生率為17.0%，復發為5例，復發率為10.7%。

2.2 介入干預后再手術與病理檢查比較

從表2中得出，共有23例行手術干預，其中8例為止血不徹底，5例為復發，10例為腸道腫瘤，出血以十二指腸、空、回腸最常見，而從病理結果看，出血以平滑肌瘤和消化性潰瘍最常見，憩室炎次之。

2.3 DSA檢查結果 見表3。

表1 干預后的效果情況（例）

表2 介入干預后再手術與病理檢查比較（例）

表3 DSA檢查結果

3 討論

消化道出血是臨床常見的疾病之一，由于出血原因多，部位復雜，臨床診治困難，且由于一些急性出血患者，不適宜立即予以內鏡等方法干預，慢性出血部分患者仍無法檢查出出血原因。目前隨著醫療器械的發展，應用于消化道出血的檢查和干預方法越來越多。

目前的多數研究［6－8］結果顯示，DSA檢查最適合患者出血大于0.5 ml／min，或者24小時內患者出血量大于1 000 ml，以及出血后輸血超過500 ml／h，且內科干預無效。本組的57例病例中發現出血部位的有47例，陽性率為82.4%，這與大部分的臨床研究結果［9－10］是一致的。結合本次的經驗分析，休克病人并不是行DSA檢查的禁忌癥，本次研究有2例患者休克，經過抗休克干預后仍無法緩解，急癥給予股動脈穿刺置管DSA檢查，灌注液體后予以栓塞干預，結果血壓上升，患者生命體征等逐漸恢復。所以，活動性出血是DSA檢查的必備條件。

消化道出血的原因較多，可由炎癥、潰瘍、腫瘤、血管發育異常、腸道憩室、息肉、外傷、外科手術等原因引起。上消化道臟器間存在豐富的側枝循環，對于出血進行栓塞干預已被大多數學者［11］認同。目前常用的栓塞方法有微導管超選＋PVA栓塞、血管加壓素灌注、明膠海綿栓塞、明膠海綿＋鋼圈栓塞等。目前以為明膠海綿栓塞多數用于血管性或者腫瘤性的栓塞劑，其最大的缺點是栓塞后血管容易再通而復發出血。PVA栓塞多用于血管性栓塞，本次的研究中，有2例就采用此方法干預效果滿意，另外由于下消化道的解剖的特異性，栓塞不當容易造成腸管的壞死，所以多數主張行血管加壓素灌注干預。報道稱其有效率達到55%－92%。

雖然介入干預具有立竿見影的效果，報道［12－13］稱其有效率達到90%以上，復發率在0－20%左右。本次研究與以上的結果差不多。但是仍然會受到諸多因素的影響，除了考慮患者的基礎疾病外，方法的差異也是一個因素，如本次1例采用鋼圈栓塞干預，當時因位置靠近十二指腸，造影未見再出血，但是術后側枝循環建立的關系，造成了止血不徹底，所以臨床上要依據病情適當選用微導管超選［14］。

總之，臨床上對不明出血原因或內科保守干預無效的病例，外科手術干預又具有盲目性、風險極高的患者，應及早選擇血管造影診斷和介人干預。大多數病人經過DSA造影都能明確診斷，部分病例可即時進行干預。介入診療具操作簡便、安全、迅速、創傷小等優點，對于不明原因的消化道出血，介入干預仍是內科藥物和外科手術干預之外的第3種有效的干預措施，具有重要的臨床應用價值。

［1］馬永強，楊 寧，席名未，等.選擇性動脈造影及介入治療對非靜脈曲張性消化道出血的診療價值［J］.基礎醫學與臨床，2006，26（11）：1253.

［2］姚宜斌，金玲，胡章明，等.不明原因下消化道出血的數字減影血管造影診斷及介入治療分析［C］.／／全國第七次外周血管病介入新技術研討會資料匯編.2007：174－177.

［3］何仕誠，滕皋軍，郭金和，等.消化道出血的選擇性動脈造影診斷與介入治療［C］.／／第四屆全路醫學影像學與介入放射學學術交流會論文匯編.2002：146－149.

［4］張興強，蔣 師，譚必勇，等.18例不明原因的消化道出血的數字減影血管造影診斷及介入治療［J］.實用醫技雜志，2007，14（20）：2718.

［5］黃國鑫，竇永充，張彥舫，等.下消化道出血DSA診斷及栓塞結合小劑量垂體后葉素灌注治療［J］.介入放射學雜志，2005，14（4）：382.

［6］何仕誠，滕皋軍，郭金和，等.消化道出血的選擇性動脈造影診斷與介入治療［J］.臨床放射學雜志，2002，21（12）：976.

［7］李玉偉，張富強，李云輝，等.外科術后出血的DSA診斷及介入治療［J］.介入放射學雜志，2009，18（2）：147.

［8］趙麗麗，王 芳，栗兵霞，等.60例腦血管疾病患者腦血管造影診斷及介入治療分析［J］.醫學研究雜志，2011，40（8）：134.

［9］王義清，王執民，張 昕，等.消化道出血DSA檢查及介入治療的臨床意義［J］.實用放射學雜志，2002，18（5）：366.

［10］高 云，胡道予，孟令山，等.DSA及介入治療在消化道出血中的診治價值［J］.醫學臨床研究，2007，24（4）：599.

［11］顧永紅.消化道出血DSA診斷與介入治療的104例臨床觀察［J］.中外醫療，2011，30（20）：83.

［12］Coumaros D，Tsesmeli N.Active gastrointestinal bleeding：Use of hemostatic forceps beyond endoscopic submucosal dissection［J］.World J Gastroenterology，2010，16（16）：2061.

［13］李繼軍，尚建強，劉作勤，等.肝癌肝動脈－門靜脈瘺并消化道出血的介入治療［J］.介入放射學雜志，2011，20（2）：120.

［14］Lepere C，Cuillerier E，Van Gossum A et al.Predictive factors of positive findings in patients explored by push enteroscopy for unexplained GI bleeding.［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2005，61（6）：709.