甲胎蛋白、異常凝血酶原聯(lián)合檢測(cè)在肝細(xì)胞肝癌診斷中的臨床意義

黃 婭，張鳳美，范志娟，劉樹業(yè)＊

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

肝細(xì)胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是全球第六大最常見的危害人體健康的消化道惡性腫瘤［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道［2］，HCC的發(fā)病率將持續(xù)升高到2030年。臨床上約有2／3的肝癌患者初診時(shí)已屬中晚期，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)［3］。因此，尋求一種有效的肝癌早期診斷標(biāo)志物是很有價(jià)值的。目前，臨床最常用的篩查HCC的血清標(biāo)志物為甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP），然而，它的診斷價(jià)值尤其是對(duì)于小肝癌的篩選并不理想。異常凝血酶原（abnormal prothrombin，APT）作為 HCC高特異性的血清標(biāo)志物，至1984年Liebma報(bào)道［4］以來引起了臨床廣泛關(guān)注，但目前關(guān)于APT的應(yīng)用仍較少。本文將探討其聯(lián)合AFP檢測(cè)在HCC診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇本院2011年3月－2012年3月就診的部分肝病患者共82例，其中HCC48例，肝硬化34例，隨機(jī)選擇同期體檢健康者30例。HCC經(jīng)病理組織學(xué)或CT／MRI確診，肝硬化患者需通過臨床特征、超聲、CT等手段以排除HCC。HCC患者均未接受肝癌相關(guān)治療如肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、射頻消融（RFA）、肝臟外科切除等。所有研究對(duì)象近三個(gè)月均未服用華法林抗凝劑、維生素K等藥物。采集清晨空腹血，分離血清，－80℃保存。

1.2 血清AFP和APT的測(cè)定

AFP的測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)儀器、試劑為羅氏Cobas e601及配套試劑盒，臨界值為15 ng／ml。APT的測(cè)定用ELISA法，按照試劑盒（Ei－sai Co.，Tokyo，Japan）說明書進(jìn)行操作，臨界值為40 m AU／m L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，靈敏度、特異度的比較用χ2檢驗(yàn)，AFP與APT之間的關(guān)系用Spearman相關(guān)分析，用ROC曲線評(píng)價(jià)AFP、APT診斷HCC的準(zhǔn)確度。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

各組基本臨床資料見表1，HCC組和肝硬化組的年齡分布無差異（P＞0.05）。

表1 各組臨床資料分布表

2.2 AFP和APT的測(cè)定結(jié)果

HCC患者中，AFP、APT的值分別為（563.1±466.0）ng／m L、（707.2±415.4）m AU／m L，肝硬化組AFP、APT 的值分別為（18.7±10.4）ng／m L、（25.4±8.7）m AU／m L，正常組 AFP、APT的值分別為（4.4±1.8）ng／m L 、（11.8±2.6）m AU／m L ，HCC患者AFP、APT的值均高于肝硬化患者和正常人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。AFP、APT單獨(dú)檢測(cè)HCC的靈敏度分別為72.9%、68.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而 APT單獨(dú)檢測(cè)的特異度（91.1%）高于 AFP（76.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二者聯(lián)合檢測(cè) HCC的靈敏度（89.6%）高于單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。各指標(biāo)檢測(cè)的靈敏度和特異度，見表2。

表2 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)HCC的靈敏度和特異度

ROC曲線顯示，單獨(dú)檢測(cè)診斷HCC時(shí)，APT的曲線下面積大于 AFP（P＜0.01），分別為0.908（95%CI，0.845－0.971）、0.838（95%CI，0.751－0.925）。見圖1.

圖1 AFP、APT診斷HCC和肝硬化的ROC曲線

2.3 HCC中血清AFP、APT水平的關(guān)系

48例HCC中，AFP、APT同時(shí)升高的有25例（52.1%）；8例（16.7%）APT 升高，但 AFP 水平低于臨界值；10例（20.8%）AFP升高，但APT水平低于臨界值。綜合散點(diǎn)圖和Spearman相關(guān)分析，AFP、APT分別獨(dú)立升高，二者無相關(guān)性（rs＝0.045，P＞0.05）。見圖2。

圖2 AFP、APT之間的關(guān)系散點(diǎn)圖

3 討論

HCC是一種病死率較高的惡性腫瘤，起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，自行就診者多屬中晚期。近年來肝癌的生存率雖有所提高，但5年生存率仍不到10%［5］。因此，早期診斷是提高 HCC生存率的最重要的手段之一。AFP是一種胚胎性相關(guān)蛋白，是迄今為止發(fā)現(xiàn)最早、應(yīng)用最廣的腫瘤標(biāo)志物，但作為診斷HCC的首選指標(biāo)，仍有35－45%的HCC患者AFP水平處于正常狀態(tài)［6］，而且，生殖系統(tǒng)、胃腸道等的一些惡性腫瘤中AFP也會(huì)有所升高。這就限制了AFP單獨(dú)檢測(cè)在HCC早期診斷中的價(jià)值。為進(jìn)一步提高對(duì)HCC診斷的準(zhǔn)確度，本文探討了AFP與APT聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義。

APT是肝臟合成的無凝血活性的異常凝血酶原，它的產(chǎn)生與肝細(xì)胞病變密切相關(guān)。然而，關(guān)于產(chǎn)生的機(jī)制仍不完全清楚，有待進(jìn)一步研究。目前認(rèn)為，APT的產(chǎn)生與肝癌細(xì)胞內(nèi)的凝血酶原前體的羧基化異常和維生素K缺乏有關(guān)。正常情況下，凝血酶原前體的谷氨酸氨基端在維生素K的參與下經(jīng)羧化，產(chǎn)生包含10個(gè)γ－羧基谷氨酸端的正常凝血素，當(dāng)肝細(xì)胞病變時(shí)，不成熟的缺乏羧基谷氨酸端的凝血素分泌入血從而被檢測(cè)。因此，APT又被稱為右旋－γ－羧 基 凝 血 酶 原 （des－γ－carboxy prothrombin，DCP）或維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)（protein induced by vitamine K absence or antagonist－Ⅱ，PIVKA－Ⅱ）［7］。

很多國外研究表明，APT診斷HCC有很高的特異性。Balkrishan S［8］等報(bào)道，APT單獨(dú)和聯(lián)合AFP檢測(cè)診斷HCC的特異度分別為93%和94.7%，與本文研究結(jié)果相近。本研究中，APT單獨(dú)檢測(cè)HCC的靈敏度為68.8%，稍低于Anna S.Lok［7］的報(bào)道（74%），這可能與本文研究例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。當(dāng)AFP與APT聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，靈敏度為89.6%，比AFP、APT單獨(dú)檢測(cè)時(shí)分別提高16.7%、20.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說明，AFP與APT聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC既彌補(bǔ)了AFP、APT單獨(dú)檢測(cè)時(shí)低靈敏度的缺陷，又保留了APT高特異性的優(yōu)勢(shì)。ROC曲線顯示，AFP、APT診斷HCC的曲線下面積（AUC）分別為0.838、0.908（P＜0.05）。由此可知，APT診斷HCC有較高的準(zhǔn)確度。另外，從本文的散點(diǎn)圖和相關(guān)分析可以看出，在HCC中，AFP和APT并無相關(guān)性，分別獨(dú)立升高，這可能與這兩種標(biāo)記物在細(xì)胞中不同的合成途徑有關(guān)。由此可見，AFP和APT在HCC的診斷上具有互補(bǔ)性，即為評(píng)價(jià)二者聯(lián)合檢測(cè)在HCC診斷中的臨床價(jià)值提供了理論依據(jù)。另外，有報(bào)道［8，9］稱，通過監(jiān)測(cè)血清APT水平的變化可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞是否有轉(zhuǎn)移或治療后是否有復(fù)發(fā)，而且發(fā)現(xiàn)治療前血清APT水平升高的患者預(yù)后通常比治療前血清APT低的患者差。所以，APT不僅可以作為一種區(qū)分良惡性肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物，還可以作為臨床評(píng)估HCC預(yù)后的有價(jià)值的預(yù)測(cè)因子。

因此本研究認(rèn)為，AFP與APT聯(lián)合檢測(cè)提高了HCC診斷的靈敏度和特異度，是區(qū)分HCC和肝硬化良好的血清學(xué)指標(biāo)，可以為臨床提供有價(jià)值的參考，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

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［8］Balkrishan S，Radhika S，Yogesh KC，et al.Clinical utility of prothrombin induced by vitamin K absence in the detection of hepatocellular carcinoma in Indian population［J］.Hepatol Int，2010，4：569.

［9］Tatsuya F，Hidenori S，Kazuhide Y.Significance of Des－gamma－carboxy Prothrombin Production in Hepatocellular Carcinoma［J］.Acta Med Okayama，2009，63（6）：299.