低分子肝素對維持性血透患者微炎癥狀態及營養狀態的影響

王臣大 浙江省衢州市中醫醫院 衢州 324002

維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是終末期腎病（ESRD）的主要治療方法之一。隨著血液透析（hemodialysis，HD）技術不斷發展，維持性血液透析（MHD）患者生存期明顯延長，但是，其生活質量仍低于正常人，年死亡率高達20%，最主要的死因是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），占全部死因的45%～60%[1]。2000年Schoming等提出了尿毒癥患者存在著“微炎癥狀態”的觀點，之后大量研究證明，微炎癥狀態是MHD患者生活質量下降和高死亡率的重要原因之一，也是引起心腦血管事件、貧血、營養不良等多種嚴重并發癥的主要原因。循證醫學表明，低分子肝素具有抗炎作用。因此，本文通過對我院血液凈化中心使用低分子肝素及普通肝素透析患者各項生化指標的檢測，探討低分子肝素對MHD患者微炎癥狀態及營養狀態的影響。

1 臨床資料

本院血液凈化中心門診常規MHD患者42例，按照完全隨機化分組方法分為低分子肝素（LMWH）組21例，男13例，女8例，年齡35～79歲，平均（52.3±13.1）歲；其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例，高血壓性良性小動脈硬化癥3例。普通肝素（Heparin）組 21例，男 12例，女 9例，年齡 36～76歲，平均（51.6±13.2）歲；其中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病5例，高血壓性良性小動脈硬化癥4例。全部患者穩定透析時間在3個月以上，原發病除外系統性紅斑狼瘡、血管炎等自身免疫病及腫瘤相關性腎病，近2周無胃腸道疾病、甲狀腺疾病、肝炎、急慢性感染，無并發腫瘤，無急性心血管事件，未服用激素及免疫抑制劑。兩組性別構成、年齡差異、腎臟基礎疾病類型等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。健康對照組23名選自本院健康體檢中心，男12名，女11名，年齡25～67歲，平均（47.7±11.1）歲。實驗室檢查 C 反應蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）、血漿前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）等均在正常范圍。

2 治療方法

全部患者采用終末期腎?。╡nd-stage renal diseas，ESRD）常規治療方案，包括：①血液透析治療，透析每周2～3次，每次4h，采用醋酸膜透析器，德國Fresenius4008B型及貝朗Dialog+血液透析機，碳酸鹽透析液，透析液流量500mL/min，血流量200～280mL/min；②飲食治療、控制血壓、控制血糖等治療；③繼續原促紅細胞生成素及鐵劑治療。在此基礎上，LMWH治療組予每次透析前給予低分子肝素鈉每千克體質量60單位，靜脈注射，Heparin治療組每次透析時使用普通肝素鈉抗凝，首劑每千克體質量0.13mg，維持劑量5mg/h，透析結束前30min停用普通肝素。兩組治療周期為4個月。

觀察指標：所有觀察對象均在進入治療期前、治療4月結束時，抽取清晨空腹靜脈血，檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血紅蛋白（Hb）、血漿前白蛋白（PA）、血白蛋白（ALB）。

統計學方法：計量資料以（x±s） 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，應用SPSS13.0軟件進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 MHD患者與健康對照者炎癥因子、營養狀態指標比較 Heparin組和LMWH組炎癥因子hs-CRP水平均顯著高于健康對照組（P＜0.05），而營養狀態指標Hb、PA、ALB均顯著低于健康對照組（P＜0.05）；Heparin組和LMWH組治療前各項指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3.2 Heparin組與LMWH組治療前后炎癥因子、營養狀態指標比較 LMWH組治療4個月后MHD患者炎癥因子hs-CRP明顯降低，營養狀態指標Hb、PA、ALB水平明顯改善，與治療前、Heparin組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Heparin組MHD患者炎癥因子hs-CRP水平、營養狀態指標Hb、PA、ALB水平無顯著變化（P＞0.05），見表 1。

表1 MHD患者與健康對照組炎癥因子、營養狀態指標比較（x±s）

4 討 論

研究表明，微炎癥狀態參與了維持性血液透析患者貧血、營養不良、動脈粥樣硬化性冠心病等危險事件的發生與發展，更加速了尿毒癥進程[2]。維持性血液透析患者存在慢性微炎癥狀態時，可影響患者的營養狀態，導致患者體內炎癥因子如hs-CRP等持續升高，hs-CRP可預測MHD患者的貧血程度、營養狀態，并可用來評價左心室結構和功能，且是左心室結構和功能異常的獨立危險因素[3]。如何減輕維持性血液透析患者的微炎癥狀態，改善患者貧血、營養不良等并發癥成為臨床提高維持性血液透析患者生存質量，減少病死率的新突破點。

目前認為，微炎癥狀態的原因主要有：①血管通路相關的感染；②透析膜不同程度的生物不相容性；③晚期糖基化產物和脂質氧化產物的蓄積[4]；④腎衰竭時腎臟對炎性因子的清除能力下降、持續感染、酸中毒等均可激活并加重炎性反應[5]；⑤透析不充分。

低分子肝素（LMWH）是一種新型抗凝藥物，它是由普通肝素（Heparin）酶解或化學降解的方法而得到的低分子肝素，其相對分子質量為2 000～10 000，平均為5 000左右的混合物。其與Heparin相比，抗凝作用大致相同或更優，但其抗血栓作用強，副反應（出血和血小板減少癥）少，生物利用度高，半衰期長，不需實驗室監測等優勢。因此，LMWH頗受臨床醫師的青睞，臨床應用的適應證不斷擴大。研究證實，LMWH除了公認的抗凝血、抗血栓作用，還具有抗炎、免疫調節、抑制細胞增殖、抗腫瘤轉移等多種生物學活性和藥理作用，近年LMWH抗炎作用及相關機制頗受重視[6]。本研究結果顯示，應用LMWH治療后，MHD患者炎癥因子hs-CRP明顯降低，營養狀態指標Hb、PA、ALB水平明顯改善，與治療前及同期普通肝素組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示LMWH具有抗炎，改善MHD患者營養狀態的作用。

LMWH抗炎作用可能一方面通過抗凝途徑的介導而發揮作用，另一方面，通過下調炎癥介質AL-8、TNFα的表達而實現[7]。目前對LMWH的抗炎作用機制研究還處在初級階段，其獨特的性質使其有望成為有效且安全的新型抗炎藥物。

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