有限切開空心釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折

李家德 陳 榆 鐘永祥 陳永志 辛偉光 黃 楊

有限切開空心釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折

李家德 陳 榆 鐘永祥 陳永志 辛偉光 黃 楊

目的觀察有限切開空心釘內固定治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折的療效。方法2009年9月至2011年7月，對26例青壯年股骨頸骨折采用有限切開空心釘內固定治療，按Harris評分進行療效評定。結果隨訪6個月至3年，平均1.6年。切口全部一期愈合，平均骨折愈合時間為7個月。按Harris評分：優13例，良8例，可4例，差1例，優良率為81%。結論有限切開空心釘內固定是治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折的有效方法。

股骨頸骨折內固定空心拉力螺釘有限切開

青壯年股骨頸骨折多由高能量損傷所致，治療及預后與骨折移位程度、復位情況等密切相關。我科自2009年9月至2011年7月，采用有限切開空心釘固定治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折26例，近中期效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共26例，男15例，女11例。年齡18~52歲，平均35歲。致傷原因：交通事故5例，墜落傷10例，摔傷11例。骨折Garden分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型9例。骨折按解剖類型分型：頭下型11例，經頸型15例。均為新鮮骨折，其中3例合并上肢骨折，2例合并跟骨骨折。手術時間：傷后5 h~3 d，平均2 d。除急診手術外，患者入院后即行皮牽引，牽引期間完善各項檢查，病情穩定后行手術治療。

1.2 手術方法

連續硬膜外麻醉或全麻。患者仰臥，C臂機透視，了解骨折初始復位情況，患肢外展約20°~30°，內旋約15°~20°，調整牽引力量和方向，透視下觀察骨折復位情況（即Garden復位指數，X線片上股骨干軸線與股骨頭骨小梁之角度呈160°~180°，側位X線片呈180°，允許20°變化范圍）。對手法不能復位者采取髖關節前方有限切開（Smith-Perterson切口），分離闊筋膜張肌、縫匠肌及股直肌，暴露前側關節囊，沿股骨頸方向“T”形切開關節囊少許，暴露骨折端，直視下復位骨折斷端。在股骨大轉子外側下方3~4 cm，經皮穿入3枚導針，第1枚導針在股骨距附近偏后進針，方向與股骨干縱軸成角約145 °，近側2枚導針在股骨距中軸線偏上順著張力骨小梁方向，分別靠近前后骨皮質進針，同時注意前傾方向。正位透視3枚導針平行，側位呈“▽”形，測深鉆孔，攻入相適長度的6.5 mm空心加壓螺釘，根據皮質堅硬度選用墊圈，確保螺釘不穿透股骨頭，空心釘頂尖距股骨頭軟骨面下0.5~1.0 cm為宜，各個方向活動關節無異常后縫合傷口，置一引流。

1.3 術后康復和治療

術后輕度外展中立位，穿防旋釘子鞋，使用抗生素1~3 d。麻醉恢復后即行下肢肌肉等長收縮鍛煉，術后2周膝髖關節進行主動屈伸鍛煉，根據個體情況，術后4周可離床腳尖不負重鍛煉，3個月后拍片復查，扶雙拐逐漸下地負重活動，6個月后拍片復查，視愈合情況逐漸棄拐負重行走。術后1年骨折愈合后取出空心釘。術后2周、術后1、3、6、12個月行功能評分及X線片檢查，按Harris評分評定療效。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

2 結果

26例患者均獲隨訪，隨訪6個月至3年，平均1.6年。切口全部一期愈合，平均骨折愈合時間為7個月，無骨不連、股骨頭壞死、內固定物斷裂、退釘及感染等并發癥。Harris評分結果顯示：優13例，良8例，可4例，差1例，優良率為81%（圖1）。

3 討論

3.1 股骨頭頸部血供特點及骨折后血供變化

股骨頭頸部的血液供應，主要有3組：①位于股骨頸基底部的囊外動脈環，是股骨頭、頸的重要營養血管；②位于股骨頸表面的頸動脈環頸升支，共分為前、后、內、外4組，分支營養股骨頭、頸，其中外側頸升動脈供應股骨頭頸大部分血運；③圓韌帶動脈為股骨頭凹窩很小的部分提供血運。股骨頸骨折移位時，關節囊和滑膜受移位骨折的牽拉和擠壓，可壓迫旋股內側動脈或其骺外側分支，關節囊內壓力相應增高，形成“填塞效應”，造成血流減少甚至中斷，這是導致骨折不愈合及股骨頭壞死的重要原因[1]。

3.2 青壯年股骨頸骨折手術方式選擇

青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷所致，治療十分棘手，治療以早期復位內固定手術為主[2]。有研究顯示股骨頭缺血性壞死的發生率和原始骨折移位程度、骨折復位質量、股骨頸后方皮質是否連續及內固定是否穩定密切相關，而與患者年齡、性別、術前等待時間和損傷機制無明顯相關性，復位不佳和骨折原始移位嚴重是影響股骨頭壞死的兩大因素[3-4]。對這一特定的患者群來說，大部分患者沒有進行人工髖關節置換的手術指征。因此，我們均采用3枚中空拉力螺釘固定，其中11例（GardenⅢ）閉合復位下固定，15例（GardenⅢ6例，Ⅳ型9例）嘗試兩次以上閉合復位后復位不良，采用前側小切口輔助復位下固定。經過隨訪，骨折全部愈合，未出現退釘、骨折不愈合、骨不連和股骨頭壞死病例。

3.3 有限切開復位的優越性

青壯年股骨頸骨折的復位是關鍵，也是難點，復位質量影響術后的恢復。而骨折移位程度越重，復位越困難，用時越長，相應的損傷風險也越高。研究表明[5]，術后功能評分與骨折分型嚴重程度呈正相關。多次復位可使骨折端出血增多，導致關節囊內高壓，還可能使骨折端變得光滑，增加骨折不穩定性。GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折近折端為股骨頭，骨折后多有一定程度翻轉，在關節囊內處于游離狀態，骨折出血形成的囊內高壓使其處于“漂浮”狀態；閉合復位時股骨頭不易把持，復位不易成功。

本組患者先用骨科牽引床試行閉合復位，如果閉合復位不能達到解剖復位或Garden對線指數標準，則采用髖關節前側小切口輔助復位。其優點如下：①沿股骨頸方向切開關節囊，可在直視下暴露骨折端，容易復位，能迅速糾正因骨折移位引起的血管扭曲與痙攣；②因供應股骨頭、頸的血供主要位于股骨頸的后上、后下部，前側血管網相對薄弱，前方切開可最大限度減少對此血管網的損傷，有利于骨折愈合；③關節囊“T”形切開可進行關節內減壓，有利于消除“填塞效應”，并能為微血管的再生爬行及骨小梁的塑形提供良好的環境；④術中還可探查股骨距是否對合良好，對股骨頭翻轉影響復位者，可用克氏針輔助撬撥股骨頭幫助復位；⑤最大程度保護關節囊周圍的血管網，為以后行帶血管骨瓣移植創造條件。

3.4 術中注意事項

①控制好空心釘置入位置。空心釘盡可能緊貼股骨距，以提供足夠的內固定穩定性，3枚空心釘的分布應呈“▽”形，這樣可以提供最大化的抗旋轉、抗剪切力。最近研究表明，3枚空心釘呈倒三角形固定比平行打入更牢固[6-8]；②把握良好的頂尖距。空心釘頂尖到達股骨頭關節面的距離若控制不當，有拔釘和切割的危險。在C臂透視下控制空心釘頂尖距股骨頭軟骨面下0.5~1.0 cm，術中操作力求準確和一次性，避免反復鉆孔，對術中螺釘穿透股骨頭者，需重新鉆孔更換短螺釘，并避免原孔中攻入短螺釘。

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[8]王立,沈惠良.空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的軸向拔出實驗研究[J].醫用生物力學,2008,23(5):376-380.

Cannulated Screws Com bining Lim ited incision for the Fixation of Garden III,IV Type Femoral Neck Fractures in Younger Adults

LI Jiade,CHEN Yu,ZHONG Yongxiang,CHEN Yongzhi,Xin Weiguang,HUANG Yang.
Taizhou Hospital of Chinese Traditional and Western Medcine,317523 Taizhou,China.

ObjectiveTo investigate the efficacy of cannulated screw combining limited incision for the treatment of GardenⅢ,Ⅳtype femoral neck fractures in younger adults.M ethodsFrom September 2009 to July 2011,26 cases of femoral neck fractures were treated using cannulated screw combining limited incision.The clinical efficacy was evaluated according to Harris score.ResultsAll the patientswere followed up for 6months to 3 years(mean 1.6 years).The incisions were healed by first intension and the fractures were healed in 7 months on average.According to Harris score,13 cases were evaluated as excellent,8 cases as good,4 cases as fair and 1 case as poor,the choice rate was 81%.ConclusionCannulated screw combining limited incision is effective for the treatment of Garden III,IV type femoral neck fractures in younger adults.

Femoral neck fracture;Internal fixation;Cannulated screw;Limited incision

R683.42

A

1673－0364（2013）05－0241－03

2013年7月8日；

2013年7月23日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.05.011

317523浙江省臺州市臺州市中西醫結合醫院