耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的臨床觀察

張偉 張惠豐 鄭建云 雷惠斌 王芳 陳瑩

瘢痕疙瘩是常見的病理性瘢痕，亞洲人多發，患者往往出現多部位、無限制的瘢痕增生，范圍超出受傷面積，并伴有局部瘙癢等，嚴重影響外觀和功能[1-2]。耳廓的瘢痕疙瘩，不能過多切除，否則易引起耳廓的缺損變形。常用的治療方法有手術切除、藥物、放療、激光、冷凍治療等。但是單一的治療方法難以達到理想的治療效果[3]。2009年12月至2012年12月，我們采用手術切除，術后早期曲安奈德局部注射，治療12例耳廓瘢痕疙瘩患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，共20側耳，男性2例，女性10例，年齡16～50歲，病程1～20年。病因：外傷及手術所致4例，穿耳孔后感染所致8例。本組病例既往多有手術、激光、藥物、理療等多種方法治療史。瘢痕疙瘩大小、形狀不一；大多為耳垂部位，個別在外耳輪；邊界清楚，質較硬；部分伴有疼痛、瘙癢。體積最小0.3 cm×0.5 cm×0.5 cm，最大5 cm×3 cm×2 cm。所有病例均依據瘢痕疙瘩診斷標準確診[4]。

1.2 治療方法

患者平臥，頭偏向一側，患耳朝上，常規消毒鋪巾，l%利多卡因注射液（加有1∶200 000鹽酸腎上腺素注射液）局部浸潤麻醉。根據耳廓解剖位置及瘢痕疙瘩大小，在瘢痕病灶內縱行設計梭形切口，皮下分離瘢痕疙瘩組織并盡量切除纖維化的組織。巨大瘢痕多采用瘢痕疙瘩部分切除或保留瘢痕表皮的瘢痕組織“髓核摘除法”，局部旋轉皮瓣或推進皮瓣修復，縫合切口。術后送病理。口服抗生素3 d，隔天換藥，術后7 d拆線。拆線后3 d，在原手術部位分點注射曲安奈德注射液（1 mL/40 mg，昆明積大制藥股份有限公司）10～20 mg，以2%利多卡因稀釋1倍后注射，每2周1次，共5次。視原瘢痕疙瘩的大小，適當增減劑量和/或增加療程1～2次。術后6個月若有充血、局部瘢痕增生伴瘙癢等復發跡象者，再度給予曲安奈德補充注射2～3次。

1.3 療效評價標準

參照3級分類法[4-5]，并結合臨床對療效進行評估。治愈：雙側耳廓對稱，患耳外觀滿意，切口周圍皮膚平整，疼痛及瘙癢等癥狀消失，瘢痕完全軟化、變平，觸之柔軟，膚色正常，術后隨訪12個月以上未見瘢痕復發者；顯效：患耳外觀基本滿意，癥狀基本消失，瘢痕軟化60%～70%，局部變平，質地變軟，略有色素沉著，隨訪12個月以上未見復發；無效：自覺癥狀和瘢痕外觀、質地未見明顯改善，或治療后12個月內復發者。

2 結果

12例患者（20側）切口均一期愈合，切口處瘢痕不明顯。術后隨訪6～36個月，均未再復發，耳廓組織柔軟，外觀正常。療效評價：治愈8例，顯效4例，有效率100%，療效滿意。另外，部分患者在用藥期間有月經紊亂、病灶周圍局部毛細血管擴張或面部痤瘡加重等，停藥后數月均自行恢復（圖1，2）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

病理性瘢痕分為兩大類，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，臨床治愈相當困難[4]。瘢痕疙瘩的生長特征非常典型，表現為超過原傷口界限、過度地、持續性地、漸進性地向周邊正常皮膚侵襲性生長，甚至呈瘤樣增生，俗稱“蟹足腫”。同時，病灶周圍的正常皮膚附屬器也被破壞甚至消失，該疾病大多無自限性[6]。耳廓瘢痕疙瘩的治療與身體其他部位有所不同。耳廓瘢痕疙瘩治療首先要考慮耳廓完整性以及切除后的美觀問題。治療原則是在不影響耳廓大小、形狀的前提下，將瘢痕組織盡可能切除徹底，并且杜絕其增生復發。我們采用瘢痕皮瓣法及保留部分瘢痕組織的手術方案，不給患者增加新的瘢痕，保證術中有充足的皮膚組織可利用，同時不會引起耳廓變形、變小，且術后瘢痕皮瓣、皮膚血運良好，術后切口瘢痕不明顯。

既往文獻表明，有效預防瘢痕增生或者防止瘢痕疙瘩復發，必須抑制成纖維細胞的生長，抑制由成纖維細胞所致的膠原蛋白合成和沉淀，同時增加由膠原酶所致的膠原降解[7]。曲安奈德是糖皮質激素類藥物，局部使用可抑制和阻止瘢痕內成纖維細胞增生，減少膠原纖維合成和代謝，同時促進膠原蛋白酶的活性，增加膠原蛋白的分解，使瘢痕組織趨于穩定，明顯降低瘢痕疙瘩手術切除后的復發率[8-10]。本組病例術后均在切口邊緣的皮膚及殘余瘢痕內注射曲安奈德，操作中確保針頭刺入適中，不宜過深，過深易造成深部組織壞死，以將藥液注入到真皮層內為宜。我們在拆線后3 d開始注射。過早注射可能會導致手術傷口裂開。曲安奈德局部小劑量注射相對安全，副作用較罕見，使用過程中僅個別患者出現月經周期稍提前、面部原有痤瘡加重及注射部位周圍毛細血管擴張等情況，停藥后恢復正常。

單純糖皮質激素類藥物注射，不能使瘢痕迅速有效地消退緩解，大的瘢痕疙瘩瘢痕髓核致密，藥物注射相當困難，注射次數過多、劑量過大容易導致局部及全身的激素相關性并發癥[9，11]。而手術結合放療，照射劑量難以掌握，易引起局部破潰、癌變及全身白細胞減少等并發癥[12-13]。手術切除瘢痕疙瘩，瘢痕皮片（瓣）轉移修復繼發創面，結合術后曲安奈德注射，杜絕了耳廓瘢痕疙瘩再次增生復發的可能性。該方法療效確切，且簡單易行，值得推廣使用。

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