小切口膽囊切除術(shù)的臨床分析

孫秀亮

山東省齊河縣焦廟鎮(zhèn)賈市衛(wèi)生院，山東 齊河 251124

小切口膽囊切除術(shù)的臨床分析

孫秀亮

山東省齊河縣焦廟鎮(zhèn)賈市衛(wèi)生院，山東 齊河 251124

目的：探討小切口膽囊切除術(shù)的臨床效果。方法：回顧分析我院收治的膽囊切除術(shù)患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各50例，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：小切口膽囊切除術(shù)具有切口美觀、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院推廣。

小切口；膽囊切除術(shù)；傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)

單純膽囊切除治療膽囊良性疾病如結(jié)石、息肉、膽囊炎，早已被人們認(rèn)同，但傳統(tǒng)膽囊切除手術(shù)由于恢復(fù)期長，容易給患者造成痛苦，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，操作技術(shù)的改進(jìn)及患者對微創(chuàng)的要求提高，膽囊切除術(shù)在近年來有了很大的發(fā)展。目前，單純性膽囊切除術(shù)式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)。因傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，腹腔鏡膽囊切除術(shù)需借助大型儀器設(shè)備，費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)安全性有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。小切口膽囊切除術(shù)符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科提出的整體治療之理念，是近年微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)上應(yīng)用的主要方法，具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、安全性高、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且不需要昂貴和特殊的設(shè)備更是倍受尚未普及腹腔鏡的基層醫(yī)院應(yīng)用［1］。目前，小切口膽囊切除術(shù)逐漸完善，其臨床療效與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相似，較傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)具有一定的優(yōu)勢。現(xiàn)將我院收治的100例膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年2月至2012年11月來我院住院進(jìn)行膽囊切除患者100例作為研究對象，臨床癥狀表現(xiàn)為所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛和黃疸癥狀。所有患者經(jīng)術(shù)前B超及術(shù)后病理確診為膽囊炎，經(jīng)常規(guī)檢查均無糖尿病、高血壓及系統(tǒng)性免疫性疾病，且均無上腹部手術(shù)史。100例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各50例，其中，實(shí)驗(yàn)組，男性32例，女性18例，年齡23～65歲，平均年齡45歲，病程2d～6年，平均2個(gè)月，急性膽囊炎11例，慢性膽囊炎急性發(fā)作14例，膽囊結(jié)石并膽囊炎8例，膽囊息肉17例，行急癥手術(shù)38例，擇期手術(shù)12例。對照組，男性28例，女性22例，年齡25～71歲，平均年齡51歲，病程3d～8年，平均1個(gè)月，急性膽囊炎18例，慢性膽囊炎急性發(fā)作13例，膽囊結(jié)石并膽囊炎16例，膽囊息肉3例，行急癥手術(shù)43例，擇期手術(shù)7例。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施小切口膽囊切除術(shù)，對照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹膽囊手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備18 cm直角分離鉗、解剖剪、長柄電刀頭等使用器械，所有患者均做腹部B超，心電圖及肝腎功檢查，確定膽囊底動(dòng)態(tài)定位，了解膽囊位置、大小、有無粘連、積液、萎縮等情況，如患者存在并發(fā)癥狀況，需改善血糖、電解質(zhì)、低蛋白血癥、心肺功能后擇期手術(shù)。手術(shù)采用的麻醉方式主要有兩種，一種是全麻，另一種是持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，頭側(cè)抬高30度，肝區(qū)略墊高15度，切口多選擇在右上腹肋緣下和右上腹經(jīng)腹直肌進(jìn)行切口，長約3～6 cm，而傳統(tǒng)膽囊切除切口大于6 cm。首先切開皮膚、皮下組織，再切開腹直肌前鞘，打開腹膜進(jìn)腹，以紗布向內(nèi)下推開大網(wǎng)膜等組織，先探查膽囊大小，膽囊張力大小，與周圍是否有粘連，然后用冷光源小拉鉤向外上牽拉顯露膽囊底部及肝膽切跡，用2 cm和5 cm寬的直角或 “S”深拉鉤牽開位于膽總管前方的內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，分離粘連，一般先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管，用組織鉗鉗夾提起膽囊，顯露Calot三角，膽囊管暫不切斷，如膽囊極度膨大可先作膽汁抽吸以利于操作，為膽囊減壓。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，可以先用手對肝、膽囊、膽總管等部位進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)的確認(rèn)，在確認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管三管關(guān)系后，用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管，離斷結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，切斷膽囊管去膽囊，膽囊床予電凝止血，將膽囊管殘端雙重結(jié)扎確保安全不流膽汁，膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合，術(shù)畢對止血不徹底、有膽汁滲出或有污染等情況下的患者可置引流，無上述癥狀者術(shù)畢可不置引流，逐層閉腹，皮膚可用可吸收縫線作皮內(nèi)縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間40min，切口長度5～7cm，平均手術(shù)切口長度約4.7cm，45例患者當(dāng)日即可下床活動(dòng)，42例患者次日可食用流質(zhì)食物，術(shù)后明顯疼痛感47例，平均術(shù)后住院8 d；所有患者均治愈，無術(shù)中膽道損傷、術(shù)后出血、膽漏、切口感染發(fā)生且術(shù)后無死亡，經(jīng)隨訪，滿意度為96%。對照組平均手術(shù)時(shí)間58 min，平均切口長度10cm，32例患者當(dāng)日即可下床活動(dòng)，40例患者次日可食用流質(zhì)食物，術(shù)后明顯疼痛感47例，平均術(shù)后住院14 d，并發(fā)膽道損傷3例，切口脂肪液化1例，無死亡病例。經(jīng)隨訪，滿意度為86%。實(shí)驗(yàn)組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生情況均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高和進(jìn)步，患膽道疾病的發(fā)生率也呈逐年遞增的趨勢，對于膽囊的切除手術(shù)，要求有充分的切口顯露，良好的照明及手術(shù)視野，滿意的肌松效果，徹底止血。截止目前為止，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)是被各大醫(yī)院應(yīng)用最多的術(shù)式。隨著微創(chuàng)手術(shù)的介入，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，又新加了腹腔鏡膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)。眾所周知，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)依然是一種非常標(biāo)準(zhǔn)的膽囊切除手術(shù)［2］，最常用的仍然為右上腹經(jīng)腹直肌與右側(cè)肋緣下斜切口，在實(shí)際操作情況中常規(guī)手術(shù)往往具有較多的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)暴露充分，能處理各種類型的膽囊，并可同時(shí)探查膽道，比較安全，但此切口長度一般較長，具有組織損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后疼痛劇烈、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，并時(shí)常伴有術(shù)后肺部并發(fā)癥，腹部切口瘢痕明顯，影響術(shù)后美觀，最近幾年，隨著科技水平的不斷提高及微創(chuàng)手術(shù)的迅速開展，尤其是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的開展，越來越受到各級醫(yī)院以及廣大患者的青睞，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。但是腹腔鏡手術(shù)雖然能有效避免腹部大切口的創(chuàng)傷、減少疼痛、縮短住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)快，但需要高昂的設(shè)備和特殊的技能，手術(shù)費(fèi)用高，并且需專門培訓(xùn)，同時(shí)造成腹腔牽連和損傷肝以及外膽管，因此尚不能在衛(wèi)生資源匱乏的基層醫(yī)院廣泛開展應(yīng)用。小切口膽囊切除術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn)：首先對腹壁的創(chuàng)傷小，切口長度一般小于6cm，且術(shù)后患者疼痛感小，瘢痕小，開腹、關(guān)腹快，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，花錢少，深受到廣大患者的歡迎。手術(shù)所需時(shí)間相對較短，無需全麻，對腹腔內(nèi)其他器官的干擾少，無二氧化碳?xì)飧怪畱n，無插胃管、尿管之苦，無需拆線，并且對術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)有較好的幫助［3］。小切口膽囊切除術(shù)切口長度僅4～6 cm，如有需要，可在術(shù)中延長切口，小切口膽囊切除術(shù)所用器械普遍，廉價(jià)，患者所用的醫(yī)藥費(fèi)用較低，醫(yī)院不需要添置昂貴的醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療費(fèi)用就可以進(jìn)行膽囊切除術(shù)，術(shù)中還方便膽管造影、膽管探查取石、T型管引流，術(shù)后疤痕小、美觀，容易開展且對心血管疾患及老齡患者較適宜，符合現(xiàn)代化診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) “無創(chuàng)傷、無痛苦、簡便易行”的方向，特別適合于某些不具備開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的各基層醫(yī)院。但是，小切口膽囊切除術(shù)又有其局限性：適用于單純性膽囊炎、膽囊結(jié)石、無癥狀膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性結(jié)石性膽囊炎、急性結(jié)石性膽囊炎不超過2天，且無上腹部手術(shù)史的患者。而對于麻醉效果不滿意、過度體胖、萎縮性膽囊炎、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊位置較深、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊癌患者、化膿性膽囊炎或周圍炎癥嚴(yán)重、解剖變異、伴有肝硬化或局限粘連嚴(yán)重患者不能選用此法。小切口膽囊切除術(shù)必須合理選擇患者，并且，對手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求較高，而且要有獨(dú)立操作完成膽囊切除的應(yīng)變能力。術(shù)前詳細(xì)采集病史、仔細(xì)查體及必要影像學(xué)檢查，在手術(shù)中需要術(shù)者和助手默契配合，操作始終在直視下進(jìn)行，解剖不清或變異者應(yīng)果斷延長切口，擴(kuò)大手術(shù)野，對手術(shù)中發(fā)生的各種意外情況都能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和正確的處理；小切口膽囊切除術(shù)是一種安全、有效手術(shù)方式，它既不對醫(yī)療設(shè)備有高度的要求，又能達(dá)到較好的治療目的，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、切口小、美觀等優(yōu)點(diǎn)，備受廣大患者及臨床醫(yī)生的青睞，更適于在基層醫(yī)院推廣，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］王岜，邢寶才.腹部手術(shù)切口的選擇與顯露 ［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（3）：239－240.

［2］董勤，孟興凱，孔廣忠，等.小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)技巧與療效分析［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（4）：326－328.

［3］秦萬龍，郇吉龍，茍隴偉，等.小切口膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用 ［J］.中國普通外科雜志，2009，18（8）：880－881.

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1007－8517（2013）09－0118－02

2013.03.23）