嚴重多發傷的ICU監護及治療

陳 帥

廣西欽州市第一人民醫院，廣西欽州 535000

多發傷(Multi Pletrauma)是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命，它是急救創傷外科最常見的疾病之一。而嚴重多發傷則指至少有一個部位是致命傷的多發傷。多發傷是平時和戰時均很常見的一種創傷,據統計，在戰爭時期發生多發傷的概率為4.8%～18.0%，特殊情況下甚至高達70%。而平時多發傷多是由爆炸、車禍、高處墜落、塌方等事故或自然災害等原因所導致，而車禍是最大因素之一，所占比例很高。嚴重多發傷的傷情都比較重且復雜，損傷集中于頭、胸、腹部等部位的多個重要臟器，雖然發生部位和組合情況各不相同，但傷情大都很嚴重，休克發生率高，低氧血癥嚴重，易發生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，死亡率也較高。所以及時而有效的搶救工作是挽救嚴重多發傷患者生命的關鍵。目前，隨著重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)的迅速發展，ICU監護及治療在臨床救治過程中發揮了至關重要的作用。為了對嚴重多發傷的患者在重癥監護室(ICU)中采取救治的臨床治療效果以進行分析，探討ICU在多發傷監護及治療上的作用，現選擇該院2008年12月—2012年12月救治的嚴重多發傷患者134例，其中在ICU采取監護和治療112例，將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據損傷嚴重度評分(Injury SeveritySeore，ISS)，ISS>16 分，屬于嚴重多發傷。選擇該院急診收治并入院監護治療的嚴重多發傷患者134例，其中男 108例，女 26例，男女比例 4.15∶1。年齡16～69 歲，平均（34.6±14.3）歲。 創傷原因：車禍傷:46 例，墜落傷25例，工礦事故傷21例(砸傷 11例，擠壓傷 10例)，刀(砍)傷9例，摔傷19例，其他傷14例 (機器絞榨、群毆及爆炸等傷)。創傷部位：頭頸部傷為主68例，多發性骨折24例，胸、腹部傷為主42例。損傷部位2處43例，3處26例，4處35例，5處及以上30例，合并休克38例。

1.2 救治方法

1.2.1 急救措施 應立即評估患者傷情，確定分類，以搶救生命為首要目標，采取急救措施，對心跳驟停者立即予以有效的心臟按壓，必要時實施電除顫。對合并有開放性傷口者，應迅速止血，骨折處采用充分固定方式，有手術適應癥的應采用急診手術治療。在整個過程中需密切關注和檢測病情發展，充分預見突發情況，同時做好患者及家屬心理護理或疏導。對暫無手術指征的嚴重患者送人ICU進行下一步的搶救治療。

1.2.2 ICU監護及治療 進入ICU的患者首先對于有大量體液損失的患者應補充液體，進行積極容量復蘇；然后立即進行心電、呼吸、脈搏、氧飽和度及無創血壓監測及必要的常規檢測及分析，注意保持呼吸道暢通；需要進一步進行手術治療的積極安排實施手術。

1.3 數據記錄

記錄進入ICU監護及治療患者與未采取ICU監護及治療患者的死亡、致殘人數，計算死亡率與致殘率，并進行對比分析。

1.4 統計方法

用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 ICU監測中出現的問題情況

通過分析，ICU監護和治療組中發生多器官功能障礙綜合征(MODS)13例，全身炎性反應綜合征(SIRS)23例，應激性潰瘍伴出血17例；對應的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%。見表1。

表1 ICU監測中出現的問題分析結果

2.2 ICU監護及治療效果對比

通過統計發現，進入ICU監護及治療后（ICU組）發生死亡率為10.7%，致殘率為18.8%；而未采取ICU監護及治療（非ICU組）的死亡率為27.3%，致殘率為31.8%。見表2。

表2 ICU監護及治療效果對比[n(%)]

3 討論

對多發傷的定義目前國內外尚無統一的標準，但對下列情況的兩項或兩項以上者存在即可確定為多發傷：頭顱傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆等多處骨折、軟組織傷。但是，對生命不構成嚴重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等情況一般來說并不屬于多發傷范疇。多發傷的主要特點是傷情變化快，會導致生理紊亂的出現，在超急性期常常伴有大出血、休克等情況，非常危險。多發傷的臨床特點一般有以下幾個方面：①傷情變化快，死亡率高。多發傷會嚴重影響機體生理功能，易出現病情的突然惡化，從而增加了死亡率，死亡原因以嚴重的顱腦外傷和胸部損傷為主。②傷情嚴重，休克率高。由于傷情嚴重，傷處多，且面積大，易出血多等，很容易引起休克。③傷情復雜，容易漏診。多發傷的傷情復雜，數量多，多數傷員不能述說傷情等原因導致漏診概率加大。④傷情復雜導致處理矛盾。多處損傷往往導致手術次序上存在矛盾，若無經驗很容易弄錯先后順序從而錯過搶救時機。⑤抵抗力低，感染率高。多發傷員處于應激狀況時易激發全身炎癥反應綜合征，導致機體免疫功能，特別是細胞免疫功能受到抑制，機體易感性增高。且傷口多是開放性的，更容易感染。由于傷情重、變化快，如不及時得到正確全面的診斷和處理，易嚴重威脅到患者的生命。

嚴重多發傷在ICU監護及治療中也會不斷產生新的問題和矛盾。嚴重多發傷由于致傷因子可同時或先后作用于人體多個部位、不同系統、多個器官，易出現SIRS情況，嚴重休克還可發展為MODS乃至死亡。除SIRS與MODS，常見的內臟并發癥還有應激性潰瘍伴出血。該研究統計發現，發生多器官功能障礙綜合征(MODS)13例，全身炎性反應綜合征(SIRS)23例，應激性潰瘍伴出血17例；對應的治愈率分別為76.9%、56.5%及82.4%。可見一旦發生上述情況，其治愈情況不容樂觀，所以早期的干預治療更是至關重要的。因此，在ICU應加強與創傷外科醫生的協作，更重要的是維護重要臟器功能,減少內臟并發癥等的發生。同時還應該防治傷后繼發感染。嚴重多發傷傷后繼發性感染不但加重病情，而且也是致殘、致死的主要原因。