同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位6例分析

趙 梁 鄭 明 宋 衛(wèi) 林鳳飛

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科，福建福州 350007

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上多見，為肩峰外側(cè)受到直接或間接暴力所致，多伴有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶同時斷裂。早期有人應(yīng)用克氏針固定或鎖骨鉤鋼板治療，效果不佳。對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷[1]，是否修復(fù)喙鎖韌帶存在著不同的看法。肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是由于肩鎖、喙鎖韌帶斷裂及三角肌、斜方肌鎖骨附著處撕裂所導(dǎo)致的鎖骨移位，其中喙鎖韌帶是肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。修復(fù)或重建喙鎖韌帶有利于良好的復(fù)位和穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。為探討應(yīng)用同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，該院2009年7月—2012年12月于期間采用同種異體肌腱配合Arthrex加強(qiáng)縫線重建喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手術(shù)治療，對臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科接受治療的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者6例，其中男4例，女2例；年齡30～52歲，平均43歲。右側(cè)4例，左側(cè)2例，均為新鮮脫位，有明確肩部外傷史，臨床上查體出現(xiàn)鋼琴樣體征，X射線上表現(xiàn)為完全脫位。

1.2 主要材料

同種異體韌帶來源為深凍下肢肌腱。

1.3 手術(shù)方法

采用肌間溝臂叢麻醉，仰臥位，患肩墊高，作肩峰前下方經(jīng)鎖骨外端做弧形切口，顯露鎖骨外端和肩鎖關(guān)節(jié)，喙突不做常規(guī)顯露。術(shù)中可見破裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊以及斷裂的喙鎖韌帶，清理脫位的關(guān)節(jié)間隙，按壓鎖骨達(dá)到解剖復(fù)位，以2枚直徑2.0mm克氏針自肩峰外側(cè)穿過肩鎖關(guān)節(jié)固定于鎖骨遠(yuǎn)端。在喙突正上方沿錐狀韌帶及斜方韌帶在鎖骨的止點處以直徑3.5 mm的鉆頭鉆2個距離為1.5 cm的骨道，以手指探查喙突基底部，緊貼喙突進(jìn)行分離制造軟組織孔道，穿過引導(dǎo)鋼絲，將合適長度的同種異體肌腱的兩端以2號不吸收愛惜邦縫合線編織約2 cm，利用引導(dǎo)鋼絲將同種異體肌腱和1根Arthrex加強(qiáng)縫線同時繞過喙突基底部的軟組織孔道，引進(jìn)鎖骨外側(cè)骨道，拉緊Arthrex加強(qiáng)縫線，將Arthrex加強(qiáng)縫線打結(jié)，拉緊異體肌腱并重疊交叉，用不吸收愛惜邦縫合線編織對肌腱進(jìn)行縫合并于鎖骨的附著處對斜方肌和三角肌進(jìn)行修復(fù)，縫合深筋膜。術(shù)后逐步鍛煉肩關(guān)節(jié)功能，6周后將克氏針拔出。

2 結(jié)果

根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)患者的術(shù)后影像學(xué)檢查，結(jié)合局部功能恢復(fù)情況對療效進(jìn)行綜合判定。優(yōu)：無疼痛，肌力恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)復(fù)位，肩鎖關(guān)節(jié)間隙<5mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩關(guān)節(jié)可活動90°以上，影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10mm間；差：疼痛，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動受限，影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

對6例患者進(jìn)行為期6～24個月的隨訪，平均隨訪時間為14.5個月。切口均為一期愈合，并按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評估：優(yōu)4例，良2例。

3 典型病例

患者，女，40歲，摔傷，患者自述右側(cè)肩部疼痛，因活動受限1 d入院。查體：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛，琴鍵征陽性，X線片示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)3度脫位。入院后4 d行右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，克氏針固定，喙鎖韌帶重建。術(shù)前、術(shù)后X線見圖1、圖2。

圖1 術(shù)前X線圖

圖2 術(shù)后X線圖

4 討論

4.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖生理

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶來維持，包括肩鎖韌帶及其囊外的喙鎖韌帶[3]，另外三角肌、斜方肌越過關(guān)節(jié)，也對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到了一定的作用。肩胛骨和上肢主要依賴上述韌帶而懸吊于鎖骨，其中喙鎖韌帶的作用最為重要，由斜方韌帶和錐狀韌帶組成。手術(shù)治療在于重建一個穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié)，還要保證患者無痛苦，恢復(fù)正常肩鎖關(guān)節(jié)的良好功能,并且無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生。

4.2 傳統(tǒng)手術(shù)的不足

目前對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療的的傳統(tǒng)切開或閉合術(shù)由于對于損傷的喙鎖韌帶并未進(jìn)行修補(bǔ)或重建，故存在一定的脫位復(fù)發(fā)率[5]。喙鎖螺釘采用螺釘貫穿鎖骨與喙突，對喙鎖及肩鎖間的微動進(jìn)行了一定的限制[6]。如果鋼板內(nèi)固定取出過晚，會導(dǎo)致患者的肩鎖關(guān)節(jié)融合，從而使得肩關(guān)節(jié)活動受限。而類似可吸收縫線所作固定均為臨時固定作用，對于喙鎖韌帶修復(fù)或重建后的生物固定對于肩關(guān)節(jié)的永久固定和復(fù)位具有重要的作用[7]。

4.3 本手術(shù)的合理性和優(yōu)勢特色

同種異體肌腱重建肩關(guān)節(jié)韌帶作為一種較新的手術(shù)方法越來越受到國內(nèi)外的重視。由于自體肌腱來源有限，異體肌腱又普遍存在免疫原的問題。經(jīng)實驗和臨床研究表明，膠原纖維本身不會產(chǎn)生明顯的抗原性[8]，特別經(jīng)深低溫冷凍處理后，異體肌腱在力學(xué)性質(zhì)不受影響的情況下不會引起全身的免疫反應(yīng)，無免疫原性[9～10]，這與我們的研究相同。同時該手術(shù)方法修復(fù)時間短且安全有效[11]。在該研究中施行手術(shù)的6例患者中感覺無疼痛，肌力恢復(fù)正常的患者且肩關(guān)節(jié)可自由活動，復(fù)位良好的患者4例，感覺微痛和功能受限的患者以及肩關(guān)節(jié)可活動90°以上，影像學(xué)顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10mm間的患者2例。所有患者切口均一級愈合，未見患者免疫排斥等不良反應(yīng)。

該研究應(yīng)用同種異體肌鍵重建喙鎖韌帶，可有效對喙鎖韌帶進(jìn)行重建，有效穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中使用的Arthrex加強(qiáng)縫線也提供了肩鎖關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定，減少早期異體肌腱的承載力，避免異體肌腱早期發(fā)生斷裂、疲勞，有利于重建的喙鎖韌帶腱-骨愈合。克氏針的使用不僅可以維持手術(shù)中的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，促進(jìn)殘余關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶的無張力縫合，而且能夠維持術(shù)后的肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位與穩(wěn)定，為重建的喙鎖韌帶愈合創(chuàng)造條件[12]。

5 結(jié)論

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)用同種異體肌腱配合Arthrex加強(qiáng)縫線重建喙鎖韌帶，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、療效滿意，值得臨床推廣。

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