應用鎖定加壓鋼板微創治療橈骨遠端C型骨折的臨床研究

王國敬，趙紅林，李玉峰，吳玉貞，王國緯，劉艷輝

（河北省衡水市第二人民醫院骨科，河北衡水053000）

·論 著·

應用鎖定加壓鋼板微創治療橈骨遠端C型骨折的臨床研究

王國敬，趙紅林，李玉峰，吳玉貞，王國緯，劉艷輝

（河北省衡水市第二人民醫院骨科，河北衡水053000）

目的評價鎖定加壓鋼板微創治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果。方法采用鎖定加壓鋼板微創治療橈骨遠端C型骨折35例，按AO分型，C3型23例，C2型10例，C1型2例，急診手術7例，余均在傷后3～5d內手術。結果隨訪2～18個月（平均7.3個月）。術后骨折均愈合，無切口感染、畸形愈合、尺腕綜合征發生，掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關節面塌陷均獲明顯改善，腕關節功能按照Gartland-Werley評價系統進行評估，優28例，良7例。結論克氏針撬撥復位結合鎖定加壓鋼板內固定微創治療橈骨遠端C型骨折，術中無需剝離過多骨膜，盡量不干擾骨的生長環境，最大限度保護了骨的血運，有利于骨折愈合，鎖定加壓鋼板增加固定穩定性，防止復位丟失，可早期功能鍛煉，減少并發癥，臨床效果良好。

橈骨骨折；內固定器；外科手術，微創性

AO分型的C型不穩定骨折，常需要手術治療，手術方法有多種。筆者采用克氏針撬撥結合鎖定加壓鋼板內固定微創治療橈骨遠端C型骨折35例，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年10月—2011年5月住院橈骨遠端C型骨折患者35例，男性20例，女性15例，年齡19～70歲，平均46歲，按AO分型，C3型23例，C2型10例，C1型2例，急診手術7例，余均在傷后3～5d內手術。術中植骨6例，術中掌側固定25例、背側固定7例、掌背側聯合固定3例。

1.2 手術方法：手術室臂叢麻醉下，取仰臥位，氣囊止血帶止血，根據骨折移位情況選用掌側Henry切口、背側切口或橈側切口。①掌側Henry切口T型鎖定加壓鋼板固定，在橈側腕屈肌與掌長肌之間做縱形切口約3cm，切開皮膚鈍性分離皮下，將拇長屈肌腱拉向橈側，正中神經和其他肌腱拉向尺側，注意保護橈動脈，切開旋前方肌，切開部分關節囊，暴露橈骨骨折斷端及遠端關節面，牽引下克氏針撬撥協助復位，恢復橈骨遠端關節面的平整、橈骨軸向長度、掌傾角及尺偏角，克氏針臨時固定，放入3.5mm掌側T型鎖定加壓鋼板，取等長鋼板按其在近端體表投影釘孔處皮膚做約0.5cm小切口，血管鉗鈍性分離皮下組織，注意勿損傷正中神經、橈動脈及屈肌腱，克氏針臨時固定鋼板遠近端，C型臂透視下證實骨折對位及對線良好，鋼板近端位于骨干中心，擰入遠端鎖釘后，擰入近端鎖釘。②背側切口2.0mm背側鎖定加壓鋼板固定，取腕背側常規縱切口，約3cm，根據骨折選擇合適肌間隙暴露背側關節面，牽引下克氏針撬撥協助復位，恢復橈骨遠端關節面的平整、橈骨軸向長度、掌傾角及尺偏角，克氏針臨時固定，放入2.0mm背側鎖定加壓鋼板，取等長鋼板按其在近端體表投影釘孔處皮膚做約0.5cm小切口，血管鉗鈍性分離皮下組織，克氏針臨時固定近端，C型臂透視下證實骨折對位及對線良好，鋼板近端位于骨干中心，擰入遠端鎖釘后，擰入近端鎖釘。③掌背側聯合切口，根據骨折情況選用3.5mm掌側T型鎖定加壓鋼板或2.0mm背側鎖定加壓鋼板遠端固定，聯合切口便于復位固定，必要時植骨治療。

1.3 術后處理：術后24～48h拔出橡皮引流條，術后第1天行指間關節、掌指關節、肘關節及肩關節功能鍛煉，術后3周撤除石膏，行腕關節主動功能鍛煉，逐漸加大鍛煉強度及次數。

1.4 統計學方法：應用SPSS11.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析及q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組患者均獲隨訪，隨訪2～18個月（平均7.3個月），骨折均愈合，愈合時間6～10周。

根據患者術前、術后及隨訪時復查X線片測量掌傾角、尺偏角、橈骨短縮及關節面，術前與術后及隨訪時差異有統計學意義（P＜0.05），而術后與隨訪時比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明隨訪結束時較術后復位無明顯丟失。見表1。

按照社會心理生活量表評分，最終得分（38±5）分，按照Gartland-Werley評價系統進行評估，優28例，良7例。

表1 術前、術后及隨訪時觀察項目比較 （n=35，±s）

表1 術前、術后及隨訪時觀察項目比較 （n=35，±s）

*P＜0.05與術前比較（q檢驗）

檢測時間掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨短縮（mm）關節面塌陷（mm）術前18.4±10.3 14.7±4.4 6.1±2.0 5.2±3.7術后 8.8±3.7*17.3±6.3*0.6±0.4*0.7±0.3*隨訪時8.5±3.1*16.9±7.0*0.7±0.5*0.7±0.3*

3 討 論

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3cm內的骨折，這個部位是松質骨和密質骨交界處，是解剖薄弱的地方，容易發生骨折，尤以老年骨質疏松患者多見，也有部分高能量損傷的年輕患者，其發生率約占急診骨折患者的17％。

橈骨遠端干骺端背側畸形愈合常常會導致腕骨對位對線改變，會引起腕骨背側不穩定，而且橈骨短縮會影響跨腕關節的肌腱工作長度，從而導致橈骨遠端骨折畸形愈合使患者握力下降。部分患者有不同程度腕關節疼痛及活動受限，可能與三角纖維軟骨復合體損傷和下尺橈關節炎有關，三角纖維軟骨是腕關節穩定的重要結構，橈骨遠端骨折常合并其損傷，造成下尺橈關節不穩或旋轉功能障礙而出現疼痛［1］。自1996年瑞士AO組織Daniel教授等首先提出橈骨遠端三柱理論，其中橈側柱對腕部有穩定作用，中柱（承力柱）主要作用為腕部的屈伸活動，尺側柱（控制柱）控制腕部的旋轉運動，這在活體實驗及骨科臨床中已得到證實，應用三柱理論有助于術前計劃時指導如何復位及固定每一關節內骨折塊［2］。正常情況下橈骨遠端承受80％軸向負荷，而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20％，當橈骨遠端背側成角達到45°，65％負荷會直接作用于尺骨，其余載荷則偏心性集中于橈骨背側關節面；如橈骨遠端治愈后仍殘存＞20°背側反向成角，尺傾角＜10°或關節面存在2mm以上錯位，將不可避免發生握力減退或橈腕關節疼痛。研究［2］證實，晚期的功能結果與存留畸形有直接關系，可見對于部分粉碎及不穩定骨折，尤其AO分型的C型骨折，C型骨折屬于不穩定骨折中的完全關節內骨折，這一類骨折包括所有的骺與骨干完全分離的橈骨遠端骨折同時累及關節面，手術整復固定對于恢復關節外的各種角度及關節面的連續性作用肯定，傳統手術方案有幾種方法，包括閉合復位克氏針內固定加石膏托外固定、閉合復位外固定架（橋接或非橋接，加或不加克氏針）以及切開復位鋼板內固定。目前骨科學界骨折治療觀點已經由AO強調的“早期恢復骨折解剖學的連續性和力學的完整性”這一生物力學觀點轉變為BO的“重點維護局部軟組織血運”這一生物學為主的骨折治療觀點，AO從原始的理論依據“一期的堅強固定，重新恢復骨骼解剖學的連續性和力學的完整性”轉變為“骨折治療必須著重于尋求骨折穩定和軟組織完整之間的一種平衡”，在此理念下，鎖定加壓鋼板被引入了，其優點：①鎖定增加穩定性，螺釘頭和鋼板孔具有螺紋，可以鎖定，對骨折端產生良好的穩定作用，防止骨質疏松導致的螺釘松動及骨折再移位；②操作方便，螺釘為自攻自鉆型，減少操作步驟和節省手術時間；③符合BO理念，有利于骨折愈合，作為內固定支架，鋼板與骨之間留有縫隙，改變了接骨板以摩擦力為基礎的傳統固定模式，使接骨板與骨面之間的壓力降至最低，保護了骨膜和骨的血運，有利于骨折愈合；④加壓作用，允許普通松質和皮質骨螺釘與鎖定螺釘組合式應用，運用加壓固定原理，達到加壓目的；⑤螺釘和鋼板可以形成不同方向的成角鎖定，提高了內置物的抗拔出力，尤其適用于干骺端粉碎性骨折，更適合于骨質疏松的患者；⑥固定堅強，有利于腕關節早期功能鍛煉。Jeudy等［3］對75例橈骨遠端C型骨折進行對比分析，認為外固定結合克氏針治療6個月時功能較鎖定加壓鋼板差，1年后功能基本一致，而鎖定加壓鋼板治療的橈骨遠端解剖恢復情況更好。國內有學者［4］認為，對于C型骨折，在正確操作和處理好背側移位及缺損的前提下，鎖定加壓鋼板可以滿足固定要求，并能避免一些并發癥，如肌腱磨損、斷裂等，所有可以使用普通接骨板和螺絲釘進行固定的骨折均為鎖定加壓鋼板系統的臨床適應證。

采用C型臂透視下克氏針撬撥復位結合鎖定加壓鋼板微創治療橈骨遠端C型骨折，術前分析X線片及CT檢查，根據骨折類型、骨折移位方向及伴隨局部軟組織損傷情況決定手術入路，一般有掌側

和背側以及掌背側聯合入路方式。一般認為骨折遠端向掌側移位為主時，選擇掌側入路；骨折遠端向背側移位明顯、背側干骺端粉碎的關節內和關節外骨折及橈骨莖突骨折時選擇背側入路。姜保國等［5］關于橈骨遠端治療建議中提到，掌側人路金屬接骨板螺釘可以對絕大多數背側移位骨折進行有效地固定。有時根據手術需要，可選擇掌背側聯合協同操作。本研究結果顯示，采用克氏針撬撥協助復位，在盡量減少骨折周圍軟組織損傷下，有限切開鎖定加壓鋼板有效固定，最大限度保護了骨的血運，有利于骨折愈合，鎖定加壓鋼板增加固定穩定性，防止復位丟失，可早期功能鍛煉，減少并發癥，臨床效果良好。

［1］于亞東，邵新中，雷芳，等.橈骨遠端關節內骨折遠期腕關節疼痛的病因分析［J］.中華關節外科雜志，2010，30（2）：8-9.

［2］王滿宜，曾炳芳，危杰，等.骨折治療的AO原則［M］.上海：上海科學技術出版社，2010：494.

［3］JEUDY J，STEIGER V，BOYER P，et al.Treatment of complex fractures of the distal radius：a prospective randomised comparison of external fixation versus locked volar plating［J］.Injure，2012，43（2）：174-179.

［4］董強，馬信龍，馬寶通，等.LCP鋼板與外固定架治療C型橈骨遠端骨折的療效比較［J］.中華骨科雜志，2012，32（3）：249-253.

［5］姜保國，張殿英，付中國，等.橈骨遠端骨折的治療建議［J］.中華創傷骨科雜志，2010，30（11）：1053-1056.

（本文編輯：劉斯靜）

R683.41

B

1007-3205（2013）06-0692-03橈骨遠端骨折是骨科比較常見的骨折，大部分骨折可以通過非手術治療獲得較滿意療效，但對于

2012-06-26；

2012-07-18

王國敬（1978-），女，河北棗強人，河北省衡水市第二人民醫院主治醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.026