老年病人胸外科微創手術的麻醉

嵇富海 王擒云

老年病人胸外科微創手術的麻醉

嵇富海 王擒云

嵇富海 教授

1 老年病人的病理生理特點

1.1 心血管功能 隨著年齡的增長，主動脈、心肌和心臟傳導系統的結構可發生改變，心臟儲備功能下降，包括壓力傳感器的敏感性下降、心臟對兒茶酚胺的反應下降、心臟脂肪浸潤和淀粉質樣變致使心臟傳導異常、外周血管阻力增加等。因此，在應激狀態下不能有效代償。

1.2 呼吸系統 呼吸系統并發癥是老年人手術后死亡的主要原因之一。隨著年齡的增長，肺實質（肺泡、肺毛細血管數量減少）、呼吸道纖毛運動及氣道保護作用下降，呼吸中樞的調節功能均減退，肺通氣和換氣功能下降。特別是術前就患有肺疾病的患者，隨著病情的加重呼吸功能較差，對手術的耐受性較差，術后肺部并發癥發生率高。開胸及上腹部手術對術后呼吸功能影響較大，而微創胸腔鏡手術的開展大大減輕了對呼吸功能的干擾，使一些肺功能差、沒有機會手術的患者能夠安全渡過手術期。

2 術前評估

確定患者耐受手術與麻醉的能力。以病史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查為基礎，對患者進行全面了解與評估。術前評估的重點應集中在手術方式、氣道情況、呼吸系統與心血管系統，擬接受一側全肺或肺葉切除術的患者重點評估患者的呼吸功能及可能耐受多少范圍的肺切除術，同時也需評估心血管功能狀態，良好的心功能增加患者對肺切除手術的耐受能力。

2.1 呼吸系統 呼吸功能評估應通過呼吸系統疾病癥狀、體格檢查與肺功能檢查全面了解，對手術麻醉的風險和術后可能需要的呼吸支持時間進行預測。術前戒煙酒，糾正營養不良。

呼吸系統常見癥狀主要包括咳嗽、咳痰、咯血與呼吸困難?？人?、咳痰多因感染、腫瘤刺激或壓迫引起。咳痰較多者術中注意保護健側肺不被患側痰液和分泌物污染，有支氣管擴張、咯血和肺部空洞內有液平的患者麻醉時應尤其注意。支氣管炎癥、聲帶充血水腫或肺水腫、支氣管痙攣和氣管塌陷等均可造成呼吸困難，術前訪視要重點關注，可選擇床邊憋氣試驗、動脈血氣分析等用于麻醉前評估，對于氣道炎癥和水腫可以先行有效的治療，待病情穩定后再行擇期手術。

胸部X線檢查非常重要，能提供的信息包括判斷氣管位置、肺部炎癥、肺大泡、肺膿腫、肺氣腫、肺不張、肺實變、血氣胸等情況。根據病情是否需要進一步行CT/PET、MR、氣管鏡、支氣管鏡、支氣管造影與肺功能測定等。

肺功能檢查如有高碳酸血癥、1秒用力呼氣容積（FEV1）/肺活量（VC）＜49％或VC＜2 L、最大通氣量低于預計值的50％、殘氣量超過肺總量的50％、彌散功能降低50％等，提示全肺功能明顯受損，手術風險增加，應繼續評價單側肺功能。單側肺功能測定主要利用放射性核素測定單側肺血流。若預計手術后FEV1＜0.85 L，或切除的肺組織血流占肺總血流＞70％，則手術安全性明顯降低。

2.2 心肺聯合功能 慢性呼吸系統疾病合并高血壓、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、缺血性心臟病、肥厚型心肌病等情況，單純的心功能和肺功能檢查和評估就比較局限，此時心肺功能的綜合評價就非常重要。心肺功能運動試驗是在負荷遞增的運動中反映人體心肺功能的指標，經過對各項參數的綜合分析，了解心、肺和循環系統之間的相互作用與貯備能力，用于監測呼吸困難的程度，客觀估計呼吸困難的原因，有助于鑒別心血管疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困難，評估開胸手術的可行性、安全性，預測手術后合并癥的危險性。常用指標有最大攝氧量（VO2max）、代謝當量、氧通氣等量、運動最大通氣量、心排血量、每搏量、每搏氧耗量、CO2排出量、每分鐘通氣量（VE）、終末潮氣氧分壓、終末潮氣CO2分壓（PET?CO2）、生理死腔、呼吸困難指數和肺泡?動脈血氧分壓差（PA?aDO2）。阻塞性通氣功能障礙時，由于通氣/血流比值（VA/Q）失調，休息時生理無效腔/潮氣量（Vd/Vt）可增高；限制性通氣功能障礙時，由于肺順應性減低引起呼吸頻率增快，特別當增加運動負荷后Vt減少；肺血管疾病時，由于肺泡毛細血管床減少與 VA/Q失調，肺動脈壓增高，VO2max減低，最快心率正?；驕p低。

3 麻醉方式和麻醉管理

3.1 雙腔氣管插管全麻 胸腔鏡手術的麻醉處理與管理要求較高，氣管插管全身麻醉除應遵循一般手術全身麻醉的一般原則外，為保護健肺和（或）方便手術操作需采用肺隔離技術。肺隔離技術的好壞是直接影響手術是否能順利進行的關鍵技術。目前臨床使用的主要肺隔離技術包括雙腔氣管插管、支氣管堵塞管和單腔支氣管導管。雙腔氣管導管仍是目前最主要的肺隔離方法，氣道損傷的發生率為0.2‰～2‰；支氣管阻塞導管可用于困難插管；單腔支氣管導管用于隆突切除或既往已行全肺切除的患者。

3.1.1 麻醉期間的呼吸管理

3.1.1.1 肺隔離術使術側肺萎陷：若使用雙腔支氣管導管行肺隔離術，在導管位置正確后開始實施單側肺通氣。胸膜腔穿刺套戳入胸膜腔前必須停止患側肺通氣，可以行健側肺單側肺通氣或暫停全肺通氣使肺萎陷。手術結束關閉胸膜腔前應直視下對萎陷肺進行充分膨肺，檢查手術吻合口或肺組織漏氣情況。完全關閉胸膜腔并放置閉式引流管后再次膨肺，術中能維持合適氧合的情況下避免純氧通氣，防止術后肺不張。

3.1.1.2 低氧血癥

（1）主要原因：手術期間實施肺隔離和單側肺通氣時發生低氧血癥的最常見原因是雙腔支氣管導管管端位置不當，特別是右肺單肺通氣時因右上肺開口位置的變異常會發生右上肺通氣不暢?；颊呋加新苑尾考膊∪绶螝饽[時，單側肺通氣時氣道內氣體分布不均衡增加，小氣道過早閉合易導致通氣不良，失去功能的肺單位又有可能過度通氣，導致雙肺Vd/Vt失衡加重。

麻醉后側臥位時，肺血的分布模式是下肺占優，但上肺通氣比下肺通氣好，所以肺Vd/Vt的改變必然影響氧合情況。開胸后開胸側肺萎陷，肺泡通氣明顯減少，但肺血流未明顯減少，造成開胸側肺Vd/Vt降低。麻醉后側臥位時非開胸側肺受腹腔內容物、縱隔和重力的影響，通氣不良，而血流灌注相對增多，同樣造成Vd/Vt下降，以上情況造成肺內分流增加。肺內分流使動脈血氧分壓下降出現低氧血癥。

缺氧性肺血管收縮是肺泡氧分壓下降后肺血管阻力增加的一種保護性反應。表現為缺氧區域血流減少與肺動脈阻力升高，血流向通氣良好的區域分布。缺氧性肺血管收縮使Vd/Vt失調緩解，肺內分流減少，從而改善低氧血癥。單側肺通氣時缺氧性肺血管收縮在減少萎陷肺的血流中起重要作用。缺氧性肺血管收縮受生理因素、疾病狀態與麻醉藥物種類的影響。其他如充血性心衰、二尖瓣疾病、急慢性肺損傷等均可影響缺氧性肺血管收縮。鈣離子通道阻斷劑、硝酸鹽類、硝普鈉、β受體激動劑、支氣管擴張劑、一氧化氮與吸入麻醉藥均可抑制缺氧性肺血管收縮。缺氧性肺血管收縮受抑制后低氧血癥表現更明顯。

（2）低氧血癥的預防和處理：①單側肺通氣應維持足夠的分鐘通氣量，單側肺通氣的潮氣量應僅略小于雙肺通氣的潮氣量，呼吸頻率可大于或等于雙肺通氣時的頻率。但是也要避免氣道壓力過大，造成非開胸側肺血向開胸側轉移。②增加吸入氧濃度（FiO2），甚至純氧，可提高通氣側肺動脈血氧分壓使肺血管擴張，通氣側肺血流增加改善通氣/血流比值，有利于非通氣側肺因缺氧性肺血管收縮使肺血流更多地進入通氣側肺。必要時采用呼氣末正壓通氣（PEEP）（1～5 cmH2O）以打開閉合的小氣道，增加通氣面積。在行肺葉切除時結扎相應的肺動脈可減少分流改善氧合。③對萎陷肺采用間歇膨脹或以氣道持續正壓通氣（CPAP）（＜5 cmH2O）通氣可有效改善氧合。④良好的肌松使通氣側肺與胸廓順應性增大，防止通氣側肺內壓、氣道壓過高使血流減少。⑤保持通氣側管腔和氣道通暢，及時清除分泌物、血液與組織碎屑等。⑥避免使用影響缺氧性肺血管收縮的血管活性藥物。⑦壓力控制通氣模式可以在氣道壓力太高時使用。對以上方法不能緩解低氧血癥時，只能采用純氧短暫雙肺通氣以保障氧合。

3.1.2 麻醉期間的循環管理：低血壓和心律失常是老年病人胸外科微創手術麻醉期間循環管理的重點。開胸后的縱隔擺動易造成回心血量減少，心排血量降低，血壓下降，使心肌灌注減少。開胸后對呼吸的不良影響導致缺氧或CO2蓄積，容易誘發心律失常。手術對縱隔、胸膜的刺激，對肺組織和縱隔的過分牽拉引起迷走神經反射興奮，導致心動過緩、傳導阻滯或心跳驟停等。術前有缺氧或CO2蓄積可加劇迷走神經反射。因此術中應維持適當的麻醉深度，這里強調適當的麻醉深度，腦電雙頻指數（BIS）的監測可以作為參考，BIS值＜40增加患者的術后住院日和死亡率。要求術中麻醉要有充分的鎮痛，抑制應激，但又不過分抑制循環，防止血壓過低，老年病人麻醉期間的血壓下降幅度不應超過平時平均血壓的30％。長時間的低血壓還會增加術后認知功能障礙的發生率。對循環功能不穩的患者，按照可能的原因采取相應的措施，對術中出血不多的患者，盡可能限制液體的過多輸入，可以適當補充膠體溶液來彌補血容量的丟失。

麻醉過程應實施嚴密的、持續的血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、PET CO2和無創血壓（NIBP）監測，對于可能對循環干擾較大的手術可考慮采用直接動脈壓監測和中心靜脈壓（CVP）監測。保證合適的有效循環血量、較高的血紅蛋白水平，維持循環功能穩定，良好的肌松可避免縱隔擺動。若同時出現心律失常及急劇血壓下降，表明心律失常已對循環功能產生明顯影響，應及時診斷與處理，可以暫停手術操作和應用合理的藥物治療。

3.2 非雙腔氣管插管全麻 對于不需要肺隔離的胸腔鏡下手術，也可以考慮選擇非雙腔氣管插管全麻，胸段硬膜外加迷走神經阻滯，喉罩或面罩通氣。

非氣管內插管下胸腔鏡手術的麻醉處理與管理要求較高，且術中可能因多種因素導致需更改麻醉方式，因此要求麻醉醫師應熟練掌握特殊體位氣管內插管技術、肺隔離技術，并做好充分的麻醉前準備工作。

對于擬行插喉罩全麻的患者應詢問患者是否有睡眠打鼾現象，檢查有無扁桃體腫大、咽喉部位異常情況，因為插喉罩通常是在非直視下操作，在患者存在咽喉部位病變時不能及時發現，將會發生插喉罩困難和咽喉部位損傷。術中出血或術式改變等因素可能造成麻醉方式的變更，需術中側臥位狀態進行氣管或支氣管內插管，如可能存在困難插管的患者應慎重選擇此麻醉方式。

3.2.1 麻醉適應證和禁忌證：適應證包括術側肺非濕肺或特殊感染等需要肺隔離的病人、心肺功能良好的老年人（相對）、氣道分泌物少、手術創傷小、步驟簡單時間短的手術。麻醉禁忌證包括過度肥胖、心肺功能差、呼吸道感染、氣道分泌多、手術方式復雜時間較長的手術。常見術式包括肺大泡切除術、肺腫瘤楔形切除術、胸交感神經切除術（手汗癥）、胸壁腫瘤切除術、縱隔腫物切除術、肺葉切除術（簡單）等。

3.2.2 麻醉管理：硬膜外麻醉穿刺前必須建立監測 ECG、NIBP和SpO2。完成穿刺后建立BIS監測。動脈穿刺置管持續監測有創血壓（IBP），間歇抽取動脈血樣行血氣分析。胸腔鏡胸壁穿刺部位一般位于第4和第7肋間隙，麻醉平面約需達到T2～T10，因此硬膜外麻醉穿刺間隙選擇T7～T8或T8～T9，向頭端置管3～4 cm?？蛇x0.375％ ～0.5％ 羅哌卡因各3～4 ml或0.25％～0.5％的布比卡因。迷走神經局部阻滯由手術醫師實施，經術野對食道旁迷走神經干進行阻滯。迷走神經干旁黏膜下局部注射2％利多卡因2～3 ml。

靜脈鎮靜鎮痛治療可采用丙泊酚TCI模式施行，維持BIS值約55～75之間，根據各種治療操作、手術部位與進程對鎮靜或鎮痛的需求不同，適度地調整與平衡鎮靜或鎮痛程度。常用的丙泊酚和瑞芬太尼效應室靶濃度分別為 0.5～1.5 μg/ml和0.5～2.0 ng/ml。

通過采用硬膜外阻滯麻醉，局部交感迷走神經阻滯麻醉、靜脈鎮靜鎮痛治療多種方式的復合麻醉，達到術中鎮靜、消除疼痛、肌肉松弛和調控生理反射的綜合目標。各麻醉方式中靜脈或局部麻醉藥物的選擇與劑量、麻醉深度控制、神經阻滯程度與范圍、手術體位擺放、手術者手術熟練程度等均需統籌考慮，術前嚴格選擇病例，術中嚴密監測，適度調控。

呼吸監測包括：FiO2、Vt、分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率（RR）和PET CO2。麻醉過程中患者保留自主呼吸，手術開胸后術側肺自然萎陷，僅依賴非手術側肺進行呼吸，多重因素影響患者呼吸功能，包括：（1）非手術側胸廓因手術體位受壓，胸廓活動度下降；（2）胸段硬膜外麻醉使肋間肌功能受損，胸廓活動度下降；（3）靜脈使用的麻醉鎮靜、鎮痛類藥物，造成中樞神經系統呼吸抑制，咽喉部肌肉松弛，上呼吸道梗阻；（4）開胸后自主呼吸造成反常呼吸。

上述因素致通氣量不足造成低氧血癥，通過放置鼻咽通氣道，持續面罩吸氧（3～5 L/min），適當控制鎮靜與鎮痛深度等處理，能部分避免低血氧癥的發生。如SpO2持續≤90％ 或 PaO2≤65 mmHg，可采用面罩加壓或放置喉罩后間歇輔助通氣。輔助通氣的Vt宜偏小，頻率宜偏低，避免影響手術操作。與手術醫師良好的溝通十分重要。

手術開胸后大多數患者的PaCO2均呈現不同程度的升高，部分患者可出現pH值下降。高碳酸血癥的不利影響和患者心、腦血管狀態有關。高碳酸血癥使機體增加兒茶酚胺釋放，舒張體循環血管，肺循環血管收縮。麻醉期間應間歇進行動脈血氣分析，動態觀察 PaCO2變化趨勢。如PaCO2升高達80～100 mmHg，pH值下降至7.15左右，則需適當予以輔助通氣，改善氣體交換。結合其他生命體征變化和手術進行情況，考慮是否進一步采用其他輔助治療措施。

開胸后的縱隔擺動易造成回心血量減少，心排血量降低，血壓下降，使心肌灌注減少，適當的鎮靜有助適度地減輕呼吸活動度，從而減輕縱膈擺動。完善的胸內迷走神經阻滯有助于消除不適當的迷走反射。高位胸段硬膜外麻醉阻滯胸交感神經可能出現血壓的明顯下降，需及時處理，必要時應用血管活性藥物。

患者術中躁動可由疼痛、體位不適和恐懼引起，咳嗽由氣胸、牽拉肺葉、氣道分泌物刺激發生，均可通過適度的鎮靜與鎮痛減少或消除。當需要膨肺時可采用面罩或喉罩手控同步輔助呼吸。肺部復張良好時可見CVP呈不同程度下降。當手術方式改變、術野出血多、術程過長、低氧血癥或高碳酸血癥難以糾正等情況下，可考慮更改麻醉方式，行雙腔氣管插管全麻。

4 常見老年人胸外科微創手術注意事項

4.1 食管癌病人如存在嚴重梗阻，誘導時容易發生誤吸，預防措施為避免氣管插管時的咽喉部損傷和采取頭高半臥位誘導。

4.2 胃腸缺血是吻合口瘺的原因之一，胃腸道受迷走神經和T6～T10交感神經的調節。胸部硬膜外阻滯可以通過阻滯交感神經擴張胃腸道血管，使胃腸血流增加，但必須保證充足的有效循環血量，以維持血流動力學的穩定。

4.3 氣胸患者行胸腔鏡下肺大泡切除術具有手術時間短，創傷小，手術操作相對簡單，術后恢復快的優點。主要問題是避免誘導時面罩通氣加重氣胸程度，形成張力性氣胸，進而壓迫縱隔影響循環?？刹扇≌T導前充分面罩吸純氧，充分氧合，可以不用面罩正壓通氣進行雙腔氣管插管術，插管成功確定導管位置后，早期行健側肺單肺通氣。術前有胸腔閉式引流且引流通暢的可避免此問題。有些患者有雙側肺大泡、雙側氣胸，在雙腔氣管導管插管成功后注意聽診雙肺呼吸音，疑有張力性氣胸者早期發現，早期處理，措施包括胸腔閉式引流，或用大號的穿刺針穿過胸壁，排出胸腔內高壓氣體。

4.4 有些患者合并有COPD，單肺通氣時氣道壓力過高，呼吸性呼吸困難，PET CO2監測波形平臺期斜率較大，聽診雙肺有哮鳴音。這類病人在麻醉前需控制呼吸道癥狀，包括抗炎、擴張支氣管、排痰和支持治療等。

4.5 有過敏性因素的病人在圍術期避免使用可能誘發過敏的藥物，誘導前可使用靜脈注射甲強龍、氨茶堿、多索茶堿等藥物，使用吸入糖皮質激素和β受體激動劑。麻醉藥物的選擇避免使用可能過敏或是誘發組胺釋放的藥物，如琥珀膽堿，較大劑量或快速注射阿曲庫銨和美維松后可引起組胺釋放；芬太尼說明書上注明哮喘患者慎用；有報道丙泊酚可能誘發哮喘；嗎啡可通過作用于迷走神經誘發輕度哮喘患者的支氣管痙攣，大劑量嗎啡可能使血漿組胺增高；箭毒可引起組胺釋放，誘發支氣管收縮。氯胺酮和異氟醚、七氟醚可擴張支氣管。

4.6 利多卡因可有效地治療術中支氣管痙攣。靜脈注射利多卡因可以迅速達到有效的氣道麻醉，但是同時也可能使支氣管的張力增高。氣道插管前靜注利多卡因或喉頭、聲門下表面麻醉可防止支氣管痙攣反射。但是利多卡因氣霧劑可能因直接刺激而誘發易感患者支氣管痙攣。酯類局麻藥可能引起過敏反應應慎用。

4.7 簡單的縱隔占位手術可以采用微創的胸腔鏡方式手術，包括胸腺瘤、縱隔囊腫。目前心血管疾病的微創手術也開展的較多，比如簡單的房缺修補術、單支病變的冠脈搭橋術，動脈導管結扎術等。這類手術需做好動、靜脈壓力的監測，備好搶救藥物和體外循環，術中需要肺隔離技術，控制好液體管理、維持心臟氧供和氧耗的平衡。

5 術后鎮痛

術后鎮痛可以減輕患者的疼痛并消除疼痛所致的不良反應，促進患者康復。術后鎮痛的方式多種多樣，可根據患者不同病理生理情況、術中麻醉方式及效果選擇靜脈、硬膜外鎮痛、肋間神經阻滯和椎旁阻滯等，并建議采用多模式鎮痛技巧，應用一些非甾體類抗炎藥，盡可能減少阿片類藥用量，從而減少相關并發癥。

R 614.2

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10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.003

2013?10?08）

215006 江蘇省蘇州市，蘇州大學附屬第一醫院麻醉科