重癥患者胃腸功能障礙回腸造口與結(jié)腸造口糞便轉(zhuǎn)流的比較

鮑軍 林志亮 石佳靚 虞文魁

重癥患者胃腸功能障礙回腸造口與結(jié)腸造口糞便轉(zhuǎn)流的比較

鮑軍 林志亮 石佳靚 虞文魁

目的探討回腸造口與結(jié)腸造口2種糞便轉(zhuǎn)流的方式何種更有利于改善重癥患者的臨床預(yù)后。方法回顧性分析了2008年1月至2013年6月期間因急性下消化道功能障礙而需要手術(shù)臨時(shí)減壓的重癥患者的資料，對(duì)比分析回腸造口組和結(jié)腸造口組的造口相關(guān)并發(fā)癥和造口術(shù)后的預(yù)后情況。結(jié)果本研究共納入63例患者，分為回腸造口組（n＝35）和結(jié)腸造口組（n＝28）。回腸造口組的術(shù)后首次通氣時(shí)間和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)間明顯低于結(jié)腸造口組（P均＜0.01）。回腸造口組的皮炎、低鉀血癥和低鈣血癥的發(fā)病率顯著高于結(jié)腸造口組（P均＜0.05），而造口脫垂的發(fā)生率在2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論2種手術(shù)方式均能有效改善預(yù)后。對(duì)于急性下消化道機(jī)能障礙的重癥患者，相比于臨時(shí)結(jié)腸造口術(shù)，我們更推薦回腸造口術(shù)。

重癥患者；回腸造口；結(jié)腸造口；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；減壓

腸道對(duì)重癥多器官功能障礙綜合征的發(fā)生、發(fā)展起到重要作用。在重癥患者中，缺血、腎上腺素、鎮(zhèn)痛藥、液體管理、糖尿病等病史均會(huì)對(duì)消化道功能產(chǎn)生影響［1］，從而導(dǎo)致不良預(yù)后［2］。胃腸功能障礙會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，增加黏膜通透性以及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）［3］。上消化道功能障礙是重癥患者的一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象，臨床醫(yī)生也對(duì)其較為重視［4］，但下消化道功能障礙的診斷困難并常常被延誤，且臨床重視程度也不夠。下消化道功能障礙可引起來(lái)自盲腸的富含厭氧菌的糞便反流，從而導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖［5］。對(duì)于非機(jī)械性因素引起的急性下消化道功能障礙，通常先采用保守治療。新斯的明作為一種可逆的乙酰膽堿酯酶抑制劑，是治療下消化道功能障礙的常規(guī)療法［6］。若藥物治療無(wú)效，則可以采用非手術(shù)減壓的方法，包括結(jié)腸鏡（可放置減壓管）、放射線(xiàn)輔助放置減壓管和經(jīng)皮盲腸造口［7］。對(duì)于藥物和內(nèi)鏡治療均無(wú)效且有結(jié)腸缺血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡快采取手術(shù)干預(yù)。

目前，最常見(jiàn)的下消化道功能障礙的手術(shù)包括臨時(shí)回腸造口和臨時(shí)結(jié)腸造口。以往的研究中，有支持臨時(shí)回腸造口［8］，也有傾向于結(jié)腸造口［9］。臨時(shí)回腸造口因排出的糞便含渣量較少，患者的生活質(zhì)量比結(jié)腸造口的患者高［8］，而后者的手術(shù)方式較簡(jiǎn)單［10］。但以往的研究并未就這2個(gè)手術(shù)方式在重癥患者中進(jìn)行比較。因此，本研究比較回腸造口和結(jié)腸造口對(duì)重癥下消化道梗阻病人的療效，以期為此類(lèi)病人的合理救治提供依據(jù)。

1 方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2013年6月間南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所因重癥下消化道梗阻需行腸道轉(zhuǎn)流（回腸造口或結(jié)腸造口）治療的病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：被診斷為急性下消化道功能障礙且保守治療無(wú)效，年齡18～85歲，需實(shí)施糞便轉(zhuǎn)流的患者。急性下消化道功能障礙的診斷滿(mǎn)足以下診斷：（1）由非上消化道梗阻的胃腸功能障礙所致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，或經(jīng)由鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（2）小腸擴(kuò)張表現(xiàn)為在腹部X線(xiàn)平片或CT掃描上結(jié)腸直徑＞6 cm（直腸＞9 cm）或小腸直徑＜3 cm［11］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能在＜72 h每天達(dá)到20 kcal/kg［12］。排除標(biāo)準(zhǔn)是機(jī)械性低位腸梗阻（包括癌性腸梗阻、糞石性梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝等），經(jīng)口或全腸外營(yíng)養(yǎng)。

糞便轉(zhuǎn)流的術(shù)式由高年資外科醫(yī)師決定。腸擴(kuò)張由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師來(lái)診斷。收集患者的數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臨床資料、入ICU住院原因［包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腹內(nèi)高壓或腹腔室隔綜合征（IAH/ACS）、腹腔內(nèi)出血、急性腎損傷（AKI）、嚴(yán)重?cái)⊙Y、胃腸出血或其他原因］、住院時(shí)間（LOS）、監(jiān)護(hù)病房（ICU）LOS和血管升壓類(lèi)藥物的使用如4代阿片、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）和機(jī)械通氣。記錄了急性生理和慢性健康估測(cè)（APACHEⅡ）評(píng)分［13］、敗血癥相關(guān)的器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分［14］、胃腸衰竭（GIF）評(píng)分［12］、胃潴留、腹內(nèi)壓（IAP）和術(shù)前1 d的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給情況。通過(guò)住院記錄獲取出院前的造口相關(guān)的并發(fā)癥，包括皮炎、造口旁疝、腎功能不全、造口脫垂、回縮、壞死、狹窄、高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和再次手術(shù)。腎功能不全定義為血尿素氮升高＞50mg/dl或肌酐＞1.2mg/dl。高鉀血癥定義為血鉀＞5.1 mmol/L，低鉀血癥定義為血鉀＜3.6 mmol/L，低鈉血癥定義為血鈉＜135 mmol/L，低鈣血癥定義為血鈣＜2.1 mmol/L。首次通氣時(shí)間定義為腹部造口術(shù)后首次排便的時(shí)間。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量用百分?jǐn)?shù)來(lái)表示。組間差異采用非參數(shù)Kruskal?Wallis檢驗(yàn)，若有明顯差異則用Mann?Whitney檢驗(yàn)來(lái)確定。數(shù)值數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較 共有63例患者入選，35例患者接受了回腸造口，28例接受了結(jié)腸造口。2組在年齡、性別、合并癥、入住ICU的原因、接受機(jī)械通氣、連續(xù)腎臟替代療法、4代阿片及血管升壓類(lèi)等藥物的應(yīng)用等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。2組造口前BMI、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分和GFI評(píng)分無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床特征

2組患者的術(shù)前1 d臨床表現(xiàn)比較顯示，在腹脹、嘔吐、胃潴留、胃殘留量、腹內(nèi)壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)間方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前1 d的臨床表現(xiàn)比較

2.2 2組患者預(yù)后和并發(fā)癥的比較 患者術(shù)后的預(yù)后及并發(fā)癥如表3所示。2組的28 d死亡率、總LOS無(wú)顯著差異。回腸造口組的ICU LOS明顯長(zhǎng)于結(jié)腸造口組，術(shù)后首次通氣時(shí)間明顯晚于結(jié)腸造口組，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的時(shí)長(zhǎng)明顯低于結(jié)腸造口組（P＜0.01）。對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示回腸造口組的皮炎、低鉀血癥和低鈣血癥發(fā)生率比結(jié)腸造口組高（P＜0.05）。

表3 2組術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

胃腸功能是影響重癥患者預(yù)后的重要因素。一些研究表明，62％的患者存在＞1種的胃腸道癥狀［15］。重癥患者出現(xiàn)胃腸功能障礙與不良預(yù)后相關(guān)［16］。ICU中出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者可以分為兩種類(lèi)型：胃腸動(dòng)力障礙的重癥患者和術(shù)后出現(xiàn)胃腸麻痹的患者。非手術(shù)治療失敗后可選擇回腸造口或結(jié)腸造口。本研究比較了2種手術(shù)方法對(duì)重癥患者的影響，包括院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究2組手術(shù)方式患者的年齡、性別、BMI、既往史、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、GIF評(píng)分、造口前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和接受CRRT等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。回腸造口組因造口周?chē)つw受小腸排泄物侵蝕而更容易出現(xiàn)皮炎。結(jié)腸造口組的造口脫垂發(fā)生率較回腸造口組高，與以往的研究相似［9］。對(duì)糞便轉(zhuǎn)流的患者，應(yīng)該預(yù)防性監(jiān)控皮膚狀況。在結(jié)腸造口中發(fā)生了更多的筋膜缺損，被認(rèn)為是胃脫垂高發(fā)生率的原因，但結(jié)腸造口組造口旁疝的發(fā)生率低于回腸造口組。造口術(shù)后患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況在2組中均有所改善。但是回腸造口組術(shù)后首次通氣時(shí)間和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的時(shí)間均明顯低于結(jié)腸造口組。這可能是因?yàn)榛啬c造口切斷了從結(jié)腸到末端回腸反流的通道。結(jié)腸回腸反流是鋇灌腸的一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象［17］。

人類(lèi)的胃腸道棲息著100萬(wàn)億個(gè)微生物，至少有3000個(gè)物種［18］。微生物的密度從遠(yuǎn)端腸道向近端腸道逐漸降低：結(jié)腸每克糞便包含1012個(gè)微生物，然而回腸僅每克107個(gè)微生物［19］。以往的研究表明結(jié)腸回腸反流可以影響末端回腸動(dòng)力［20］，重癥患者胃腸運(yùn)動(dòng)障礙和腸道菌群的改變有關(guān)。結(jié)腸回腸反流與小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖有關(guān)。另外，可能是殘余的周?chē)Y(jié)腸在結(jié)腸造口之后仍舊功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。回腸造口組術(shù)后總LOS并未縮短。這可能是由于回腸造口后低鉀血癥和低鈣血癥的發(fā)生率更高、液體流失過(guò)多導(dǎo)致的脫水。

本研究的組間特征無(wú)明顯差異，但因?yàn)橛?位放射科醫(yī)師根據(jù)腹部X射線(xiàn)或CT掃描而診斷的腸擴(kuò)張，我們不能排除人為偏差。研究的樣本是住在外科ICU的患者，因此研究的結(jié)果可能不適用于其他的ICU病房。本研究為回顧性研究，且并未包含造口還納的部分。目前仍需進(jìn)行一個(gè)研究糞便轉(zhuǎn)流后腸道內(nèi)菌群改變的大樣本、前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，來(lái)評(píng)估重癥患者造口和造口還納的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，2種轉(zhuǎn)流術(shù)均為重癥患者遠(yuǎn)端消化道功能障礙提供了一個(gè)有效的、并發(fā)癥少的方法。考慮糞便轉(zhuǎn)流后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、術(shù)后首次通氣時(shí)間、皮炎和造口脫垂等方面，我們更傾向于臨時(shí)回腸造口。

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Comparison of ileostomy and colostomy for gastrointestinal dysfunction in critically ill patients

BAOJun.Jiangsu ProvinceOfficialHospital，Nanjing210024，China；LINZhi?liang，SHIJia?liang，YUWen?kui.ResearchInstituteofGene?ral Surgery，Nanjing Gernernal Hospital of PLA，Medical School ofNanjing University，Nanjing 210002，China

Objective To investigate which type of fecal diversion，ileostomy or colostomy，could bring better clini?cal outcomes for gastrointestinal dysfunction in critically ill patients. M ethods From January 2008 to June 2013，the da?ta of critically ill patients with acute lower gastrointestinal dysfunction，requiring surgical decompression，were collected and analyzed retrospectively.The stoma?related complications and the recovery after diversion were compared between ileos?tomy group and colostomy group. Results Sixty?three patientswere enrolled in this study，which were divided into ileos?tomy group（n＝35）and colostomy group（n＝28）.After fecal diversion，first bowelmovement and length of enteral nu?trition intolerance were both significantly shorter in the ileostomy group than those in the colostomy group（P＜0.01）.A significantly higher incidence of dermatitis，hypokalemia and hypocalcemiawas found in the ileostomy group than that in the colostomy group（P＜0.05）. Conclusions Both procedures can improve the condition of patients effectively.For acute lower gastrointestinal dysfunction in critical illness，we prefer a temporary ileostomy to temporary colostomy.

critically ill patients；ileostomy；colostomy；enteral nutrition；decompression

R 574.4

A

10.3969/j.issn.1003?9198.2013.12.006

2013?08?20）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81270884）；中國(guó)人民解放軍“十二五”重大項(xiàng)目（AWS12J001）；江蘇省醫(yī)學(xué)專(zhuān)項(xiàng)（BL2012006）

210024 江蘇省南京市，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院（鮑軍）；210002江蘇省南京市，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所（林志亮，石佳靚，虞文魁）

虞文魁，Email：yudrnj＠163.com