右美托咪啶聯合芬太尼用于肺功能減退老年患者無痛纖維支氣管鏡檢

何卓文，田 豐，張坤全，馮秀芬

（廣東省肇慶市第一人民醫院麻醉科 526020）

支氣管鏡檢是呼吸內科醫師常用的對呼吸道進行檢查和治療的重要手段［1］。由于氣道的高敏感性，如何做好鏡檢的麻醉關系到鏡檢能否順利進行，尤其是對本文所述的肺功能減退老人。近年來，不少文章報道使用丙泊酚復合其他麻醉藥物進行靜脈全麻，本文就右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）聯合芬太尼麻醉與之比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 無痛鏡檢的老年患者80例，年齡大于65歲，根據肺功能受損程度分兩組：丙泊酚聯合芬太尼組（A組，n＝40）和右美托咪啶聯合芬太尼組（B組，n＝40）。肺功能測定使用同一臺丹麥麥迪綜合肺功能儀，記錄其第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（VC）、呼氣峰值流速（MEF）、一氧化碳彌散量（DLCO）。兩組患者年齡、體質量、性別構成比、疾病種類、肺功能損害程度等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1～2。

1.2 麻醉方法 兩組患者均禁食禁飲8h，鏡檢前30min肌內注射阿托品（Atropine）0.5mg。兩組患者均于內鏡面罩下吸氧（3L／min）3～5min后開始給藥。A組：靜脈注射芬太尼1μg／kg，丙泊酚1.5～2mg／kg（速度4mL／10s），直至睫毛反射消失，SpO2≥90%時入鏡，丙泊酚（4～6）mg·kg-1·h-1微泵維持；B組：芬太尼1μg／kg，緩慢注射右美托咪啶0.6μg／kg（10min），隨后入鏡（0.1～0.5）μg·kg-1·h-1右美托咪啶維持。麻醉誘導期間收縮壓低于90mm Hg時使用麻黃素每次5mg。

表1 兩組患者一般情況各指標的比較

1.3 監測項目 采用PM6000心電監護儀全程監測，并記錄兩組患者麻醉前后、鏡檢中以及鏡檢結束后的BP、HR和SpO2的變化，記錄鏡檢過程追加芬太尼、麻黃堿的次數和麻醉后的不良反應等。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者的生命體征基礎值間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；誘導后至鏡檢過程中兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）有所下降，但與麻醉前相比，A組于誘導后下降更顯著（P＜0.05）；鏡檢過程中A、B兩組無論是與麻醉前還是組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），出現的各種不良反應B組與A組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3～4。

表2 兩組患者鏡檢前的肺功能測定值比較（±s，n＝40）

表2 兩組患者鏡檢前的肺功能測定值比較（±s，n＝40）

組別 FEV1（%） VC（%） MEF（L／S） DLCO（%）A組43.0±12.0 58.0±12.0 3.1±1.1 57±21 B組43.0±11.0 53.0±13.0 2.9±1.3 59±20

表3 圍麻醉期兩組患者的各項生命體征變化比較（±s，n＝40）

表3 圍麻醉期兩組患者的各項生命體征變化比較（±s，n＝40）

a：P＜0.05，與本組的基礎值比較；b：P＜0.05，與 A組同時間點比較；-：此項無數據。

項目 組別 給氧前 誘導前（基礎值） 誘導后 入鏡時 鏡檢中（峰值）SBP（mm Hg） A組 - 145.0±16.0 89.0±16.0a 98.0±24.0a 125.0±16.0a B 組 - 146.0±20.0 127.0±17.0b 127.0±18.0b 116.0±22.0a DBP（mm Hg） A組 - 78.0±10.1 53.0±13.0a 62.0±9.0a 67.0±16.0a B組 - 79.0±10.0 69.0±12.0 67.0±11.0a 58.0±12.0ab HR（bmp） A組 - 79.0±12.0 58.0±12.0a 66.0±9.0a 67.0±11.0a B 組 - 78.0±13.0 67.0±14.0 67.0±8.0a 62.0±9.0a SpO2（%） A組 93.5±3.6 95.9±2.5 87.4±3.1a 91.4±5.1a 93.9±2.6（最低值）B組 93.0±3.5 95.3±2.6 94.6±2.1b 94.1±4.4b 94.8±2.3（最低值）

表4 兩組患者麻醉過程中各項不良反應及鏡檢時間比較（n＝40）

3 討 論

由于呼吸道的防御性功能，在受到刺激時可產生劇烈的咳嗽、痙攣、屏氣和惡心嘔吐、疼痛等不適癥狀，這不但嚴重影響了纖維支氣管鏡檢查的進程和治療，還可引起氣管黏膜的損傷，甚至誘導哮喘及心臟病的發作，同時給患者也留下了恐怖和痛苦的記憶［2］。所以，如何做好纖維支氣管鏡檢的麻醉是近10年來呼吸科聯合麻醉科研究最多的課題。歸納起來，討論的方法主要包括咽喉部噴霧麻醉法、環甲膜穿刺法、超聲霧化表面麻醉法和丙泊酚復合麻醉性鎮痛藥物靜脈麻醉法。咽喉局部噴霧法和環甲膜穿刺法由于麻醉劑彌散的局限性目前已很少被單一使用。超聲霧化表麻法由于可引起氣道阻塞、肺水腫和引發交叉感染，且發現超聲霧化的霧粒過細不易沉積在大氣道，達不到麻醉氣管、支氣管的目的［3］，目前，在大醫院也已少用。目前，有條件的醫院多使用丙泊酚聯合其他麻醉性鎮痛藥麻醉法。丙泊酚優點在于起效快，過程處于睡眠，術后蘇醒快且無記憶，最大的缺點在于對呼吸和循環系統有明顯的抑制作用，尤其是高齡患者［4］。

老年患者的心血管系統和呼吸系統功能有不同程度減退，儲備功能降低；自主神經功能失調，交感神經興奮性降低、化學感受器和壓力感受器反應性減弱，以致心血管系統應激反應遲鈍，給予丙泊酚后對心血管功能有不同程度的抑制。而咪達唑侖、芬太尼、七氟烷等麻醉藥對清醒氣管插管的患者產生鎮靜作用的同時，易引起呼吸抑制［5］。而且鎮靜劑量少時根本不能有效抑制插管的應激反應，對患者產生不利影響［6］。如伴有高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管意外等多系統疾患，麻醉時的風險會疊加。

本文B組所用的右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺上素受體激動藥，其α2受體選擇（α2∶α1）為1 620∶1［7-8］。主要機制是興奮腦和脊髓等的突觸前膜和突觸后膜的α2受體，抑制交感神經釋放去甲腎上腺素，抑制神經元放電，產生鎮靜、抗焦慮、鎮痛作用，抑制交感受神經活動，其他作用包括止涎、抗寒顫和利尿等［9-10］。資料顯示，右美托咪定的不良反應少且輕，小劑量的Dex無抑制呼吸作用［11］。劑量大于1.0μg／kg時，或基礎心率比較慢的患者，需并用抗膽堿藥［12］。（1～2）μg／kg在2min內靜注射后即刻阻塞性呼吸暫停的發生較普遍，可能與快速鎮靜有關［13］。注藥過快時血壓會明顯升高，因此，注藥時間不能少于5min［14］。本文B組誘導時用0.6μg／kg靜脈緩慢泵注10min，患者出現明顯鎮靜，但呼吸和循環參數降低仍在可接受范圍（與基礎值相比，P＞0.05）。進鏡過程中患者血流動力學穩定，鎮靜效果好，并且鏡檢過程中還可向醫師示意耐受情況，雖然該組沒有外加表麻，術中發生的惡心嘔吐、嗆咳、屏氣等不良反應與深全麻的A組無異（P＞0.05）。

芬太尼起效快（2min），鎮痛強、能有效抑制插管應激反應、呼吸循環影響輕、短效（30min），許多臨床醫生將其作為無痛纖維支氣管鏡檢的最佳選擇，國內已有較多報道［15］。

因此，右美托咪啶與芬太尼聯合用于無痛纖維支氣管鏡檢查不但能有效抑制鏡檢時的應激反應，還保持了呼吸循環穩定，對于老年患者鏡檢是良好的選擇。但是，右美托咪啶半衰期為45min，鏡檢完畢后要吸氧留觀，所以不建議用于門診患者。本文兩組患者均系內鏡面罩吸氧下進行鏡檢，好處在于可隨時控制呼吸而不影響操作，保證了患者鏡檢的順利進行。

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