損傷控制外科技術在32例嚴重交通傷治療中的應用

梅 英，王麗華，曾 勇，劉之川，宗建春，秦開秀，簡華剛

（重慶醫科大學附屬第二醫院創傷科 400010）

近年，隨著中國經濟的迅猛發展，城市化進程的加快，機動車保有數量的大大增加，在方便人們日常生活的同時，道路交通事故頻發，且機動車交通事故具有傷情嚴重、復雜多變［1］，常為多發傷，或多部位傷，創傷重，死亡率高［2］。現將本院收治的69例嚴重交通傷患者分別采用損傷控制外科技術（damange control surgery，DCS）及傳統救治方案進行分析總結，以期為臨床工作中進一步提高嚴重交通傷患者的救治成功率提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2011年12月本院收治的交通傷患者69例（ISS值大于或等于25），參照 Moore等［1］提出的損傷控制納入條件，32例為DCS組，其中，男20例，女12例；年齡15～72歲，平均（36.8±7.1）歲；骨盆骨折18例，脊柱骨折13例，四肢骨折32例；頭皮血腫及頭皮裂傷21例，顱內血腫18例，腦挫裂傷18例；多發肋骨骨折16例，胸骨骨折3例，氣管及支氣管斷裂2例，肋間血管斷裂1例，心臟破裂1例；十二指腸損傷2例，肝破裂3例，脾破裂9例，腎挫裂傷3例，小腸破裂5例，結腸破裂2例。其余37例采用傳統救治方案為傳統組，其中，男23例，女14例；年齡16～82歲，平均（36.1±6.2）歲；骨盆骨折16例，脊柱骨折17例，四肢骨折37例；頭皮血腫及頭皮裂傷22例，顱內血腫22例，腦挫裂傷20例；多發肋骨骨折16例，胸骨骨折3例，氣管及支氣管斷裂2例，肋間血管斷裂1例；十二指腸損傷3例，肝破裂4例，脾破裂11例，腎挫裂傷4例，小腸破裂5例，結腸破裂1例。

1.2 方法 DCS組依據“CRASH PLAN”多發傷檢傷原則在數分鐘內完成對患者初步的全面檢查。應用損傷控制外科技術對患者進行治療，（1）簡略手術：以簡單、迅速的臨時措施來止血和控制污染，快速關閉傷口，避免進一步損傷；（2）重癥監護病房（intensive care unit，ICU）控制性復蘇：包括復溫、糾正凝血障礙、呼吸機通氣支持、糾正酸中毒及全面體格檢查避免漏診。并對復蘇前、后以下指標進行監測：血pH 2～4次／天，體溫（T）3～4次／天，凝血酶原時間（PT）1～2次／天，血氧分壓（SO2）2～3次／天，血乳酸（LA）1次／天進行監測。（3）擇期手術（確定性手術）：于ICU復蘇至3周內分1次或多次完成手術。傳統組入院后仍依據“CRASH PLAN”多發傷檢傷原則在數分鐘內完成對患者初步的全面檢查，了解其生命體征的變化，雙通道或多通道靜脈補液及抗休克治療、心電監測及血壓、呼吸、心率、體溫等，必要時氣管插管或氣管切開。完善必要檢查，如B超、X線片、血常規等檢查，制訂手術方案，立即手術室進行一期或徹底手術治療。如顱骨去骨瓣減壓、血腫清除、剖胸剖腹探查、大血管修補、脾切除、腸部分切除再吻合或造瘺、腎切除、肝修補、骨折切開復位鋼板或髓內針固定等。

1.3 統計學處理 應用SPSS12.0統計軟件進行數據分析，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

DCS組患者死亡5例，其中，心臟破裂死于術中1例，嚴重顱腦外傷2例，術后嚴重感染導致多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）2例；傳統組患者死亡15例，其中死于手術中失血性休克4例，嚴重顱腦外傷2例，感染性休克3例，腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）2例，MODS 3例，DIC 1例。其并發癥發生率及死亡率見表1～2。傳統組未采用控制性復蘇，DCS組患者ICU復蘇前、后的pH值、體溫、PT值、脈搏血氧飽和度，血乳酸水平見表3。

表1 兩組患者并發癥比較（n）

表2 兩組患者死亡及并發癥發生率比較［n（%）］

表3 DCS組ICU復蘇期前、后監測指標（±s，n＝32）

表3 DCS組ICU復蘇期前、后監測指標（±s，n＝32）

時間 T（℃） PT值（s） pH SO2LA復蘇前 33.92±0.96 19.22±1.67 7.29±0.31 87.56±4.914.23±0.76復蘇后 36.13±1.24 14.95±1.02 7.41±0.68 96.14±6.252.88±0.33

3 討 論

交通傷被稱為“世界第一公害”，不管在發達國家還是發展中國家均有增無減［4］。隨著中國國民經濟的不斷發展，機動車保有數量的不斷增加，因交通事故而傷亡人數已居世界前列［5-7］。

損傷控制一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力，在創傷外科學的發展中，對嚴重多發傷早期實行簡單的外科手術以控制出血和污染，轉重癥監護室復蘇治療，當患者生理條件允許時再施行確定性手術，從而提出了損傷控制外科的概念［8］。大量的臨床資料證實應用DCS技術可以有效地降低嚴重創傷的死亡率［9-12］。王一鏜［13］研究認為，當嚴重多發傷員生理潛能臨近或已達極限，雖然技術上能達到創傷一期修復和重建，但生理潛能臨近耗竭，全身麻醉和外科的過度干預會進一步加重創傷反應，做大而復雜的外科手術則超過傷員生理潛能極限，必須采取DCS處理模式。本研究顯示，DCS治療組和傳統救治方案組的救治情況比較，也得到了相近的結果。上海市東方醫院救治成功率較高，經DCS治療的嚴重交通傷患者其救治成功率明顯提升，達到84.38%（27／32），而采用傳統救治方案救治的嚴重交通傷患者的救治成功率為59.46%（22／37）。這也證明了DCS技術的有效性［14］。

本研究發現，胸部創傷需要急診行開胸手術的患者較少，本組資料僅為15.22%（7／46），通常在安置胸腔閉式引流后就可以暫時穩定胸部病情，但嚴重的胸部創傷不能按一般胸創傷先診斷后處理的辦法，應邊治療搶救邊診斷，而不是片面追求完善的輔助檢查。其中1例患者依據臨床癥狀，診斷為胸腔內大血管損傷，未作任何輔助檢查，急診行剖胸探查，血管修復，救治成功。本研究結果顯示，采用DCS治療可以減少術后并發癥的發生。

ICU的復蘇治療是整個DCS技術治療的重點和難點，必須針對創傷三聯征即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒進行救治，包括維持循環和呼吸功能、保護胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯反應等多方面的生命支持［15］。本研究通過對復蘇前、后血pH、T、PT、SO2、LA 等指標進行監測，證明ICU復蘇的有效性，為下一步的確定性手術創造條件。一般是在120h內，最好在48h行確定性手術，包括去除填塞、實施血管和消化道重建。

總之，損傷控制外科技術的提出和應用，對處理嚴重交通傷的患者提供了一種較好的臨床策略，可有效降低交通傷的死亡率和傷殘率，提高救治成功率，值得在臨床中推廣。

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