護理干預在130例骨科老年患者術后認知功能障礙中的應用＊

張瑩瑩，王春雪

（1.北京積水潭醫院ICU 100035；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科 100050）

術后認知功能障礙（post－operative cognitive dysfunction，POCD）是指術前無精神異常的患者在術后發生的認知能力的暫時性改變[1]，也可持續性存在，嚴重者可出現明顯的精神癥狀改變[2]。在骨科老年圍術期患者中，POCD具有較高的發病率，若護理不當患者可能發生墜床、導管脫落、壓瘡、自殘等負性事件[3]。在骨科護理實踐中，于圍術期有針對性地對老年患者進行系統的POCD護理干預，有效地避免或減少了POCD的發生，現將措施和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年6月北京積水潭醫院骨科住院的擇期手術的患者260例，采用隨機數字表法分為觀察組130例，其中，男75例，女55例；年齡56～87歲，平均（70.5±12.0）歲；股骨內固定術43例，全髖置換術30例，股骨頭置換術27例，肱骨內固定術16例，腰椎間盤髓核摘除術14例；術前1 d，簡易精神狀態量表（mini－mental state examination，MMSE）評分24～30分，平均（27.6±1.2）分；全身麻醉76例，持續硬膜外麻醉34例，臂叢麻醉20例；手術時間為1.0～4.0 h，平均（2.4±0.5）h。對照組130例，其中，男70例，女60例；年齡54～85歲，平均（68.5±11.6）歲；股骨內固定術40例，全髖置換術32例，股骨頭置換術30例，肱骨內固定術15例，腰椎間盤髓核摘除術13例；MMSE評分24～29分，平均（27.4±1.3）分；全身麻醉70例，持續硬膜外麻醉39例，臂叢麻醉21例；手術時間為1.1～4.1 h，平均（2.5±0.6）h。納入標準：（1）老年擇期手術患者；（2）術前均意識清楚，無明顯精神異常；（3）在充分告知的基礎上，自愿參加本研究，并于術前簽署知情同意書。排除標準：（1）神經系統陽性體征；（2）顱內出血及血栓形成等腦血管意外及器質性病變；（3）電解質紊亂、酸堿失衡、肝腎功能異常和其他代謝性疾病；（4）精神障礙患者；（5）術后患者無法進行簡單的交流。兩組患者的性別、年齡、疾病原因與手術類型、麻醉方式、手術時間、MMSE評分等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組予以相應的圍術期常規護理。觀察組在相應病種圍術期常規護理的基礎上，采取針對POCD的系統護理干預[4－7]，主要措施包括：（1）評估患者的精神、心理狀態；（2）強化圍術期護理巡視工作；（3）認知行為干預；（4）術后安全防護；（5）必要時鎮靜和鎮痛；（6）營養支持。

1.3 術前與術后MMSE評分 于術前1 d及術后24 h、術后5 d進行MMSE評分，由經過培訓合格的同一名護理人員進行，定量評價患者的認知功能。

1.4 認知功能障礙評價標準 認知功能障礙以文獻[6]為標準，POCD最高分為30分，＜23分為存在認知功能障礙。

1.5 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行分析處理，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

MMSE評分及POCD發生率，認知功能完全恢復時間、平均住院日、護理滿意度見表1～2。

表1 兩組患者MMSE評分及POCD發生率比較

表2 兩組POCD患者認知功能完全恢復時間、平均住院日、護理滿意度比較

3 討 論

POCD屬于輕度神經認知障礙，多呈短暫持續狀態，也可出現永久性認知功能障礙，其發病機制尚不完全清楚[8]。對老年患者而言，一般認為是在其中樞神經系統退化的基礎上，由醫療應激為主、多種因素綜合作用所致的神經功能減退，但不屬于譫妄、癡呆及遺忘障礙等臨床類型[9]。有研究認為，高齡、麻醉及其他精神類藥物的使用、手術時間過長、缺乏足夠的心理承受能力、睡眠障礙等都是誘發POCD的原因[10－12]。隨著年齡的增長，機體生理功能下降，中樞神經系統功能降低更為顯著，對各種創傷應激的承受能力降低，容易誘發POCD。何仁芳[13]研究顯示，60歲以上的患者發生POCD的比例高達85.71%，遠遠高于本研究的結果，其原因可能在于病種、醫療護理水平等方面的差異所致。

近年來，循證護理（evidence－based nursing，EBN）的理念廣泛應用于臨床工作，它強調“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據，并根據護理人員的技能和臨床經驗，考慮患者的需求、意愿和實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案”。在本研究中，筆者以EBN為基本原則，結合多年的臨床護理實踐，在廣泛查閱文獻[7－10]的基礎上，分析了老年患者容易罹患POCD可能的風險因素，制訂了系統的護理干預措施，其中包含了前饋控制、風險管理的理念。通過在圍術期評估患者的精神、心理狀態，強化護理巡視，早期進行認知行為干預，加強術后安全防護，給予必要的鎮靜和鎮痛，以及營養支持等措施，構建了預防POCD比較完整的干預體系。研究結果表明，通過護理干預，不僅有效降低了骨科老年患者POCD的發生率，也提高了POCD患者的護理質量，觀察組POCD患者認知功能完全恢復時間和平均住院日低于對照組，護理滿意度高于對照組。

綜上所述，骨科老年患者容易發生術后認知功能障礙，通過實施有針對性的護理干預措施，對預防、處理POCD均具有重要的臨床意義和價值。

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