丹參注射液山莨菪堿聯(lián)合應用預防脂肪栓塞綜合征的實驗研究

李翠花，慕江兵△，劉新宇

（遼寧醫(yī)學院：1.研究生學院；2.第一附屬醫(yī)院 121000）

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是脂肪顆粒阻塞血管腔而引起一系列病理生理改變的臨床綜合征。多見于創(chuàng)傷，尤其是長骨或骨盆骨折的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～33%，病死率為5%～15%。其主要癥狀為呼吸困難、低氧血癥、無頭部創(chuàng)傷的神經癥狀和皮膚黏膜出血點。至今其確切發(fā)病機制仍未完全明了。目前的學說有：機械阻塞理論、“生物化學”理論、炎癥反應理論、凝結理論、細胞凋亡理論［1］。無特異性有效治療手段，多以積極預防及對癥治療為主。現(xiàn)將本研究選用丹參注射液山莨菪堿聯(lián)合應用預防FES的實驗結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料及儀器 選擇雄性健康SD大鼠100只，體質量（280±20）g，購自遼寧醫(yī)學院實驗動物中心；油酸（oleic acid，OA，國藥集團化學試劑有限公司）；丹參注射液10mL／支（四川開和制藥）；山莨菪堿每支10mg（天津藥業(yè)焦作有限公司）；腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒（武漢博士德）；血氣分析儀、Varian3700氣相色譜儀。

1.2 FES大鼠模型制作 按隨機數(shù)字表法將大鼠分為丹參注射液組、山莨菪堿組、丹參注射液及山莨菪堿聯(lián)用組、模型組，每組25只，用10%水合氯醛溶液（0.3mL／100g）腹腔注射麻醉。麻醉后，將大鼠俯臥固定于手術板上，OA 0.2mL／kg從尾靜脈注入。丹參注射液組、山莨菪堿組、聯(lián)用組在給予OA注射的同時分別給予丹參注射液0.4mL／kg，山莨菪堿2mg／kg、丹參注射液0.2mL／kg加山莨菪堿1mg／kg藥物的靜脈注射。靜脈注射藥物前及注射藥物后1、2、3、4h各組隨機抽取5只大鼠處死并留取血及肺組織標本。

1.3 指標檢測 （1）PaO2測定：各時間點頸動脈置管取血0.5mL肝素抗凝，膠塞封閉針頭，用AVL995自動血氣分析儀測定；（2）血清游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）測定：自股靜脈抽取肝素抗凝靜脈血1.0mL，高速離心后，分離出血漿0.4 mL，行血漿FFA分析（氣相色譜法）；（3）各個時間點采取靜脈血用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELSA）法測定TNF-α含量；（4）肺組織形態(tài)學觀察：各組取栓塞前及用藥后4h的肺組織用10%甲醛浸泡，逐級組織脫水后，石蠟包埋，行HE染色，光鏡下觀察。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用ANOVA方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

4組大鼠脂肪栓塞造模前、后PaO2變化、血漿TNF-α及血清FFA見表1～3。

表1 4組大鼠脂肪栓塞造模前、后PaO2變化（±s，mm Hg）

表1 4組大鼠脂肪栓塞造模前、后PaO2變化（±s，mm Hg）

＊：P＜0.05，與聯(lián)用組同時點比較。

造模后組別 n 造模前1h 2h 3h 4h丹參注射液組 25 91.73±4.35 75.00±5.85＊ 70.58±10.73＊ 66.83±8.18＊ 60.83±8.10＊山莨菪堿組 25 91.88±5.18 73.88±9.60＊ 71.03±3.38＊ 67.20±6.38＊ 61.13±6.90＊聯(lián)用組 25 92.25±3.75 86.93±5.48 77.48±7.95 77.93±6.38 79.35±7.05模型組 25 91.50±4.58 61.80±11.54＊ 56.65±7.62＊ 54.46±7.12＊ 51.07±4.12＊

表2 4組大鼠脂肪栓塞造模前、后血漿TNF-α的變化（±s，mg／L）

表2 4組大鼠脂肪栓塞造模前、后血漿TNF-α的變化（±s，mg／L）

＊：P＜0.05，與聯(lián)用組同時點比較。

造模前組別 n 造模前1h 2h 3h 4h丹參注射液組 25 0.193±0.014 0.492±0.114＊ 0.556±0.137＊ 0.602±0.108＊ 0.542±0.115＊山莨菪堿組 25 0.195±0.032 0.452±0.075＊ 0.540±0.094＊ 0.528±0.068＊ 0.430±0.058＊聯(lián)用組 25 0.198±0.041 0.300±0.051 0.348±0.069 0.322±0.070 0.272±0.071模型組 25 0.192±0.023 0.868±0.099＊ 1.072±0.157＊ 0.904 4±0.071＊ 0.706±0.086＊

表3 4組大鼠脂肪栓塞造模前、后血清FFA的變化（±s，υg／mL）

表3 4組大鼠脂肪栓塞造模前、后血清FFA的變化（±s，υg／mL）

＊：P＜0.05，與聯(lián)用組同時點比較。

栓塞后組別 n 栓塞前1h 2h 3h 4h丹參注射液組 25 175.8±12.34 327.80±89.17＊ 365.40±104.48＊ 381.60±79.62＊ 392.60±83.92＊山莨菪堿組 25 180.6±16.30 313.00±69.01＊ 366.40±87.56＊ 378.60±89.23＊ 390.40±67.67＊聯(lián)用組 25 178.5±14.54 243.60±44.51 256.20±59.34 289.00±69.67 280.80±70.45模型組 25 183.7±17.25 442.60±76.20＊ 478.60±70.61＊ 496.60±74.23＊ 502.40±71.70＊

3 討 論

油酸在醫(yī)學動物實驗中常被用于制作脂肪栓塞綜合征、急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）模型。用油酸復制大鼠的FES模型組織病理學改變與人相似，是一種較成熟、可靠的方法。本實驗注入OA量的選擇參考了蔡賢華等［2］的研究，選擇了0.2mL／kg為注入量。注射OA前PaO2為（91.50±4.57）mm Hg、注射OA后1h時PaO2降為（61.80±11.54）mm Hg，說明PaO2變化明顯。結合病理學檢查見栓塞肺毛細血管內皮腫脹，血管壁增厚，肺間質和肺泡出現(xiàn)明顯充血、水腫，大量炎癥細胞及吞噬細胞浸潤等改變，與陳陽等［3］報道家兔脂肪栓塞后肺部病理變化相符，提示本實驗FES動物模型復制成功。

FES的病變主要在肺部，表現(xiàn)為急性肺損傷，進一步發(fā)展為ARDS，臨床表現(xiàn)以低氧血癥為主。因此，目前大多數(shù)學者公認，PaO2是早期診斷FES的可靠且敏感指標之一，減輕肺組織損傷提高PaO2是治療FES的關鍵［4］。FFA可發(fā)生于任何創(chuàng)傷和應激性疾病，具有化學毒作用，可影響肺Ⅱ型細胞產生表面活性物質。Nakata等［5］研究發(fā)現(xiàn)，主要由中性粒細胞介導FFA可使肺毛細管通透性升高，因而發(fā)生水腫、出血、肺不張和纖維蛋白沉積，形成肺實變，使低氧血癥發(fā)生惡性循環(huán)。本研究顯示，脂肪栓塞后血PaO2急劇下降，血FFA濃度明顯增加。各用藥物組較模型組能不同程度地減小血PaO2的下降趨勢和降低血FFA濃度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。聯(lián)用組的效果要明顯好于丹參注射液組和山莨菪堿組。組織學檢查結果與之相對應，即各用藥組均能降低FES引起的肺部病理改變，聯(lián)合用藥組肺部病變最輕。丹參注射液、山莨菪堿對FES均有一定的療效，此結果與文獻報道一致［6-7］?？赡苁莾煞N藥物均能改善微循環(huán)，進而減輕脂肪栓在微血管區(qū)局部聚集及分解為FFA而產生毒性作用。復方丹參注射液能抗氧自由基、阻止鈣離子向細胞內流動、擴張血管［8］，抑制巨噬細胞產生前列腺素E2及血栓素B，降低全血黏度、抑制血小板和中性粒細胞黏附凝集作用，促進纖維蛋白降解［9］；山莨菪堿具有擴張微血管，穩(wěn)定溶酶體膜的作用，還能改善FES受損的血管張力，降低脂質過氧化物，從而降低肺毛細血管內通透性。此外，研究報道細胞水通道蛋白對肺水腫的形成起重要作用，水通道蛋白1（aquaporin 1，AQP1）存在于大鼠肺泡Ⅱ型細胞膜上，可減輕壓力性肺水腫的程度［10］，AQP5主要發(fā)現(xiàn)在肺泡Ⅰ型細胞的頂膜面及氣道分泌腺細胞上［11］，與肺泡Ⅰ型上皮細胞跨膜水分子轉運關系密切，參與肺泡腔內液體的重吸收。丹參可調節(jié)AQP1表達［12］，山莨菪堿調節(jié)增加AQP1、AQP5的表達量［13］，加強了細胞膜的水通透性，減輕肺間質水液潴留狀態(tài)及膠原纖維增生等病理改變，減輕肺水腫，改善機體缺氧狀態(tài)。

Park等［4］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ES患者肺內的促炎介質、炎癥介質受體及其拮抗劑均增加。即FES患者可以出現(xiàn)全身性炎癥反應綜合征［14-15］。因此，清除血液中參與全身性炎癥反應綜合征發(fā)生、發(fā)展的炎癥因子，成了目前關注的治療熱點。本研究顯示，脂肪栓塞后TNF-α較栓塞前大量釋放，各用藥組均能抑制TNF-α的釋放，與模型組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)用組效果優(yōu)于丹參注射液組和山莨菪堿組。TNF-α主要由巨噬細胞分泌，能誘導中性粒細胞、單核巨噬細胞分泌IL-8、IL-6、IL-1等炎癥介質并能協(xié)同擴大其生物學效應，是介導機體炎癥反應的關鍵因子。簡文等［16］研究山莨菪堿可抑制肺泡巨噬細胞中核因子κB的活化，下調TNF-αmRNA的轉錄及蛋白的合成，巨噬細胞中核因子κB是一種具有多向性轉錄調節(jié)作用的蛋白質因子，能與多種炎癥遞質基因啟動子或增強子中存在的κB序列結合，啟動和調節(jié)其基因轉錄。丹參注射液中的有效成分丹參酮也有一定的抗炎、抗白細胞趨化和聚集等作用［17］，能降低炎癥反應時循環(huán)中 TNF-α的濃度［18-19］。

綜上所述，丹參注射液、山莨菪堿均具有一定的預防大鼠FES作用，聯(lián)合用藥組改善微循環(huán)和炎癥反應綜合征的作用更明顯?？赡芘c脂肪栓塞綜合征發(fā)病機制多因素有關，兩種藥物聯(lián)用有相加或協(xié)同的效應，阻斷了FES發(fā)生的多個病理環(huán)節(jié)。其機制有待進一步研究證明。

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