比較肋間神經冷凍與靜脈自控鎮痛的鎮痛效果

張旭剛，李維青，張廣亮，陳 杰，辛蘭芳，趙斌江，戈 烽

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院：1.胸外科；2.麻醉科，北京100038）

開胸手術創傷大，術后胸痛嚴重，可以直接影響患者的呼吸運動和咳嗽排痰，導致呼吸道分泌物潴留，嚴重者會引起肺炎、阻塞性肺不張、胸腔積液、胸腔感染甚至呼吸衰竭等嚴重并發癥［1］。良好的術后鎮痛可以有效地減少術后并發癥的發生，并且可以改善患者術后肺功能［2］?，F將本院肋間神經冷凍與靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）對開胸后急性疼痛及遠期慢性疼痛的鎮痛方式的利弊報道如下。

表1 兩組患者術后靜息與運動狀態VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者術后靜息與運動狀態VAS評分比較（±s，分）

＊：P＜0.05，與PCIA組同時段比較。

靜息狀態VAS組別 n 6h 1d 2d 3d 6d PCIA 組 80 4.67±1.34 4.32±1.04 3.28±1.14 2.83±1.03 1.66±0.56 6.02±1.31 5.65±1.65 4.02±1.13 3.63評分術后6h 1d 2d 3d 6d評分術后運動狀態VAS±0.87 2.56±0.93冷凍組 80 4.31±1.13 4.25±1.21 3.13±1.38 2.63±1.27 1.40±0.43＊ 5.72±1.34 5.44±2.12 4.13±2.01 3.50±1.05 2.18±0.84＊

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2011年11月本院行開胸手術患者160例，隨機分為靜脈自控鎮痛患者80例為PCIA組，其中，男49例，女31例，年齡35～85歲，平均51.5歲；肺部惡性腫瘤38例，肺部良性腫瘤8例，食管惡性腫瘤12例，賁門癌6例，食管異物1例，食管裂孔疝1例，支氣管擴張癥6例，肺大皰4例，縱隔腫瘤4例。術畢接靜脈自控鎮痛泵：舒芬太尼2μg／mL，格雷司瓊6mg，加0.9%生理鹽水稀釋至150 mL，2mL／h持續泵入。肋間神經冷凍80例為冷凍組，其中，男47例，女33例，年齡33～79歲，平均48.7歲；肺部惡性腫瘤35例，肺部良性腫瘤14例，食管惡性腫瘤13例，賁門癌4例，食管裂孔疝1例，支氣管擴張癥5例，肺大皰3例，縱隔腫瘤5例。術畢使用北京庫藍醫療設備有限公司生產的K520型冷凍機，于關胸前冷凍切口、切口上下及放置引流管肋間的4條肋間神經，每根肋間神經冷凍溫度為-50℃左右，冷凍時間為90s。兩組患者年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 效果評價 疼痛程度根據疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評估，0～2分為無痛，2～4分為輕度疼痛，4～8分為中度疼痛，8～10分為劇烈疼痛。術后6h及1、2、3、6d進行靜息時和運動時（用力咳嗽）VAS評分。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術后VAS評分、慢性疼痛及不良反應比較見表1～3。

表2 兩組患者術后不良反應比較［n（%）］

表3 兩組患者術后慢性疼痛比較［n（%）］

3 討 論

開胸手術導致術后嚴重胸痛，胸痛的原因復雜，其原因主要有：胸壁與肋間肌肉的切開、肋骨骨折、肋間神經的損傷和刺激、肩胛骨掀起對肋骨、韌帶的損傷、胸膜炎癥反應及胸腔引流管刺激胸膜等［3］。臨床上常用的鎮痛方法比較多，例如麻醉性鎮痛劑、肋間神經阻滯、肋間神經切斷、靜脈泵鎮痛、硬膜外鎮痛、肋間神經冷凍等方法。

肋間神經冷凍止痛法是通過冷凍使肋間神經纖維損傷及損傷后的組織缺氧、水腫，進而阻斷了神經的傳導，達到鎮痛效果，鎮痛作用可長達1～3個月，3～6個月后被冷凍的神經修復后可完全恢復正常［4］。自1986年 Maiwand等［5］研究顯示，肋間神經冷凍患者，術后止痛有效率達93%，完全無痛率達83%。總鎮痛有效率達94%，其中完全無痛或僅有輕度疼痛占86%［6］。靜脈自控鎮痛是通過鎮痛藥物達到中樞鎮痛，提高患者疼痛閾值，并持續釋放鎮痛藥物，使體內鎮痛藥物血藥濃度恒定，發揮鎮痛效果。

鎮痛泵中應用阿片類藥物存在諸多不良反應，如惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、皮膚瘙癢、胃腸功能抑制等［7］。嗎啡的不良反應表現為呼吸抑制和皮膚瘙癢較明顯，芬太尼用量大容易導致呼吸抑制。采用舒芬太尼，在等效劑量下舒芬太尼比芬太尼的鎮靜作用強，而呼吸抑制效應卻比遠芬太尼作用弱［8］。本研究顯示，肋間神經冷凍法，可以很好地避免PCIA法的上述缺點。雖然肋間神經冷凍對鎮痛的效果良好，但冷凍修復后的肋間神經支配區域皮膚有感覺障礙，主要是由于神經壞死后胸腹壁皮膚失去了神經的支配，但這些不適可在3～6個月內隨著神經的再生而逐漸消失，不會留有后遺癥［9］。冷凍組術后3、6個月的麻木酸脹感較PCIA組多，但差異無統計學意義，說明術后3個月冷凍的肋間神經已經修復。

但有研究認為，肋間神經冷凍是增加遠期疼痛，尤其是神經病理性疼痛發生率的危險因素之一［10］。在慢性疼痛的隨訪結果上，Seppo等［11］研究發現，冷凍組術后8周慢性疼痛及神經樣疼痛發生率較對照組高（P＜0.05）。本研究也表明，冷凍組術后3、6個月慢性疼痛的總發生率明顯高于PCIA組（P＜0.05），這些表明肋間神經冷凍，增加了肋間神經損傷的機會，增加了術后慢性疼痛發生概率。冷凍組術后3個月觸摸誘發痛發生率（13.9%）較PCIA 組（1.4%）明顯高（P＜0.05）。觸摸誘發痛是神經病理性疼痛的典型表現形式，嚴重影響患者的情緒、睡眠及工作，降低患者生活質量。

肋間神經冷凍術是一種有效的止痛方法，可以避免靜脈自控鎮痛的不良反應發生，且操作簡單（低年資醫師可獨立完成）。但是，肋間神經冷凍患者伴有胸部感覺缺失、術后遠期慢性疼痛發生率增加等缺點，所以，肋間神經冷凍止痛術還需要進一步大樣本研究證實。

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