甲潑尼龍對腦干出血所致梗阻性腦積水的預(yù)防作用

王 浩，胡繼良，宋偉健，劉欣民，翟寶進(jìn)

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳518052）

·論 著·

甲潑尼龍對腦干出血所致梗阻性腦積水的預(yù)防作用

王 浩，胡繼良，宋偉健，劉欣民，翟寶進(jìn)

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東深圳518052）

目的觀察大劑量甲潑尼龍沖擊治療對腦干出血所致梗阻性腦積水的臨床療效和不良反應(yīng)。方法選擇116例腦干出血患者，按出血量多少分為3組：A組33例，出血量＜2mL；B組45例，出血量2～5mL；C組38例，出血量＞5mL。再將每組患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)綜合治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用甲潑尼龍沖擊給藥方法，比較2組梗阻性腦積水發(fā)生率。結(jié)果A組和C組中，治療組與對照組梗阻性腦積水總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組中，治療組梗阻性腦積水總發(fā)生率為28.0％，明顯低于對照組的60.0％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論甲潑尼龍沖擊治療對腦干出血2～5mL所致梗阻性腦積水有預(yù)防效果，針對腦干出血量2～5mL的無激素禁忌患者，主張早期給予甲潑尼龍沖擊治療。

腦干出血，創(chuàng)傷性；腦積水：潑尼松龍

腦干出血不僅導(dǎo)致腦干功能的損傷，而且血塊和隨后發(fā)生的腦水腫容易堵塞第四腦室和中腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水，增加了患者的病死率［1］。側(cè)腦室穿刺安全、省時、損傷小，可以在急診和重癥監(jiān)護(hù)室床頭進(jìn)行，對于部分腦干出血患者有比較好的療效。但其屬于有創(chuàng)操作，有出血、感染及誤傷主要解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險。甲潑尼松龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素，對于嚴(yán)重的腦水腫及急性顱內(nèi)壓增高有一定治療作用［2］。我科對腦干出血患者116例早期使用大劑量甲潑尼松龍沖擊療法，對腦干出血繼發(fā)急性腦積水治療上取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2006年12月—2012年5月住院患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18～70歲；經(jīng)MRI或CT證實為腦干出血。排除標(biāo)準(zhǔn)包括患有嚴(yán)重的糖尿病、高血壓，或腎上腺皮質(zhì)功能低下；患有活動性消化道潰瘍或曾有胃腸道出血史；伴有抗菌藥物不能控制的細(xì)菌和真菌感染；高齡、有精神病史或激素過敏史；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者。

1.2 臨床表現(xiàn)與分組：根據(jù)發(fā)病時頭部CT或MRI腦干出血量［3］分為3組。A組33例，出血量＜2mL；B組45例，出血量2～5mL；C組38例，出血量＞5mL。每組患者隨機(jī)分為治療組和對照組，見表1。各治療組和對照組性別、年齡、病史、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 116例腦干出血分組（例數(shù)）

1.3 治療方法：對照組常規(guī)應(yīng)用適量20％甘露醇降顱壓，調(diào)控血壓，止血敏及止血芳酸止血，胞二磷膽堿促進(jìn)腦功能恢復(fù)，防治并發(fā)癥等綜合治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上采用術(shù)前甲潑尼龍沖擊給藥方法，所用藥物為Phamacia NV/SA公司生產(chǎn)的甲潑尼龍針劑（SoluMedrolTM），500mg/支的白色凍干粉劑。以甲潑尼龍1 000mg加入生理鹽水100mL中持續(xù)靜脈輸入，1次/d，3d為1個療程。療程結(jié)束后立即停藥。為避免藥品相容性和穩(wěn)定性問題，甲潑尼龍應(yīng)單獨給藥，同時注意補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，給予抗感染及防治消化道潰瘍（采用洛賽克、雷尼替丁等藥物）處理。

治療期間動態(tài)復(fù)查頭顱CT或MRI，無論治療組還是對照組患者，當(dāng)出現(xiàn)梗阻性腦積水時候，均常規(guī)行鉆顱側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，引流管高度保持在雙側(cè)耳屏連線上方10～15cm。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療期間動態(tài)復(fù)查頭顱CT或MRI，未出現(xiàn)梗阻性腦積水為有效，出現(xiàn)梗阻性腦積水為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 梗阻性腦積水發(fā)生情況：A組和C組中，治療組與對照組梗阻性腦積水總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組中，治療組梗阻性腦積水總發(fā)生率為28.0％，明顯低于對照組的60.0％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組梗阻性腦積水發(fā)生率比較 （例數(shù)，％）

2.2 不良反應(yīng)：甲潑尼龍沖擊治療過程中未出現(xiàn)高血壓或心率失常，無心悸等主觀感覺不適癥狀；糞常規(guī)及潛血檢查未發(fā)現(xiàn)消化道出血患者；有5例出現(xiàn)輕微胃腸道不適，表現(xiàn)為惡心及劍突下燒灼感，經(jīng)對癥治療后緩解；4例出現(xiàn)明顯的精神興奮及欣快感，停藥后消失；未發(fā)現(xiàn)異常血糖增高需藥物介入治療患者。

3 討 論

腦干是腦神經(jīng)核集中、感覺和運動傳導(dǎo)束通過的地方，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也在腦干內(nèi)，由于其部位特殊，故腦干出血被認(rèn)為神經(jīng)科的急癥。顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，如上行激活系統(tǒng)、呼吸和心血管中樞以及下行傳導(dǎo)纖維多包含在腦干內(nèi)，故該部位發(fā)生出血，即使微小的出血和血腫亦可引起嚴(yán)重的后果。其臨床表現(xiàn)多為：易出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)衰竭、腦內(nèi)臟綜合征、腦疝、多器官功能衰竭等致命性并發(fā)癥［4］。

腦干出血早期，血腫或腦干水腫可直接壓迫腦干的生命中樞，對腦干形成原發(fā)性損傷，形成“第一次打擊”。繼而血腫釋放的有害物質(zhì)直接損傷腦組織引起神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死，形成“第二次打擊”，導(dǎo)致病情惡化：紅細(xì)胞外滲破壞，血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素，可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的自由基，加重腦損害；活性酶類釋放：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)含大量溶酶體，各種水解酶釋放至胞漿中，使神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷或壞死；內(nèi)皮素釋放：由血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷產(chǎn)生的內(nèi)皮素可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，致使血管收縮，加重腦缺血；興奮性神經(jīng)毒性氨基酸增加：損傷區(qū)興奮性氨基酸增加可促使神經(jīng)細(xì)胞壞死。同時，血塊回縮釋放的血漿和白蛋白使間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓升高，從而引起早期腦水腫，而且凝血酶以及凝血反應(yīng)主要在腦出血后1～2d內(nèi)，引起腦血管痙攣及星型膠質(zhì)細(xì)損傷，通過破壞血腦屏障引起腦組織間隙水腫，最終腦組織的破壞與腫脹可致中腦導(dǎo)水管不暢，腦脊液循環(huán)受阻，發(fā)生顱內(nèi)壓升高［2］。通常腦水腫24～48h達(dá)到高峰，持續(xù)3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。綜合看來腦干出血后患者病情惡化或死亡的主要原因為早期血腫導(dǎo)致的毒性反應(yīng)及腦水腫導(dǎo)致的腦疝形成，進(jìn)而危及患者生命。因此，在臨床治療工作中如何防止腦干功能受損過快及控制腦干水腫、降低顱內(nèi)壓是極其重要的，也是搶救成功與否的關(guān)鍵。

腦干出血手術(shù)難度高、風(fēng)險大、成功率低、病死率高，不能明顯提高生存率，故臨床上腦干出血仍以內(nèi)科非手術(shù)治療為主。但是單純內(nèi)科非手術(shù)治療效果有限，不能很好地控制早期急性梗阻性腦積水的發(fā)生。與內(nèi)科非手術(shù)治療相比，應(yīng)用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)不僅可以直接降低顱壓，防止腦疝形成，同時可以引流腦室內(nèi)的積血，防止血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，預(yù)防梗阻性腦積水的形成以及腦積水所導(dǎo)致的急性顱內(nèi)壓增高，預(yù)防枕骨大孔疝形成。

但是，腦室外引流引起的顱內(nèi)感染發(fā)生率不可忽視，有報道稱可達(dá)27％［5］，這對患者的預(yù)后和治療構(gòu)成巨大威脅。因此，有必要尋找一種既能改善腦干出血而繼發(fā)梗阻性腦積水狀況，又能避免使用側(cè)腦室外引流術(shù)的方法。針對腦干出血早期，我們選擇甲潑尼龍大劑量沖擊治療腦干出血引發(fā)水腫的原因如下：①大劑量甲潑尼龍可通過抑制細(xì)胞膜中的脂質(zhì)過氧化作用減輕微血管細(xì)胞膜損傷，減輕炎性細(xì)胞浸潤，抑制T、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，減少抗體生成，增加膜穩(wěn)定性，減少毛細(xì)血管通透性和滲出，使細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鉀增多，局部水腫減輕，從而減輕腦干出血后所致水腫；②美國急性脊髓損傷研究計劃Ⅱ及Ⅲ中確立的甲潑尼龍使用方案為傷后8h內(nèi)一次彈丸注射30mg/kg，隨后以5.4mg·kg-1·h-1連續(xù)靜脈滴注23h治療，可以使神經(jīng)功能顯著恢復(fù)［6］；③在神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱腦創(chuàng)傷、缺血性腦病、視神經(jīng)病變等方面已經(jīng)有較多的臨床研究，應(yīng)用1 000mg甲潑尼龍3～5d沖擊治療方案可以取得良好療效，而且不良反應(yīng)較少［7］；④靜脈給予大劑量甲潑尼龍其半衰期僅為60～90min，這一特點使短期大劑量甲潑尼龍沖擊治療能達(dá)到理想的血藥濃度，最大限度地發(fā)揮療效，很少出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)抑制；⑤甲潑尼龍量效曲線顯示，30mg/kg可以發(fā)揮最大療效，15～30mg/kg即可發(fā)揮較好療效，為避免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)軸抑制，我們選擇了1 000mg/d，連續(xù)3d的用藥方案［8］。

本研究結(jié)果顯示，腦干出血量＜2mL的患者應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療時，治療組與對照組中出現(xiàn)梗阻性腦積水療效差異不大，提示當(dāng)腦干出血量較少時血腫與局部腦水腫所致占位效應(yīng)不明顯，不易阻塞腦脊液循環(huán)通路。而腦干出血量在2～5mL的患者使用甲潑尼龍沖擊治療有效降低了梗阻性腦積水發(fā)生率，提示早期甲潑尼龍沖擊治療可以減輕局部腦水腫，從而緩解血腫與局部腦水腫所致阻塞腦脊液循環(huán)通路的結(jié)局。所以，針對這樣的患者，我們主張早期給予甲潑尼龍沖擊治療。對于腦干出血量＞5mL的患者，治療組中梗阻性腦積水發(fā)生率相當(dāng)高，這提示較多的血腫的占位足以阻斷腦脊液循環(huán)通路，而此時局部腦水腫占位效應(yīng)在促進(jìn)梗阻性腦積水發(fā)生中的地位已經(jīng)微不足道。針對這樣的患者，我們不主張早期給予甲潑尼龍沖擊治療，因為此類患者出血量多，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高，再給予甲潑尼龍沖擊治療有增加消化道出血的可能；多數(shù)要接受腦室外引流治療，若同時應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，有增加顱內(nèi)感染風(fēng)險的可能；應(yīng)激狀態(tài)明顯，類固醇激素分泌旺盛，此時甲潑尼龍沖擊治療有可能誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下，不利于疾病預(yù)后。

盡管本研究中并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但甲潑尼龍與其他糖皮質(zhì)激素一樣，可能引起的其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)不容忽視，短期大劑量治療應(yīng)特別注意預(yù)防感染、消化道潰瘍及胃腸道出血、血糖異常升高、心血管癥狀、電解質(zhì)紊亂等［9］。

綜上所述，早期應(yīng)用甲潑尼龍1 000mg/d連續(xù)3d的短期沖擊治療方案對2～5mL腦干出血所致梗阻性腦積水有預(yù)防效果，可改善顱高壓癥狀及其他神經(jīng)癥狀和體征，縮短脫水藥物及激素應(yīng)用時間，而且未明顯增加并發(fā)癥和不良反應(yīng)。本研究觀察的病例較少，對于甲潑尼龍在腦干出血所致梗阻性腦積水中的應(yīng)用前景還有必要進(jìn)行更加深入的探索，以便為臨床治療提供合理方案。

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（本文編輯：劉斯靜）

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B

1007-3205（2013）08-0928-04

2013-04-19；

2013-07-01

王浩（1979-），男，河北邢臺人，深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.022